کمر درد

کمر درد بیماری خیلی شایعی است که بعد از سرماخوردگی دومین بیماری است که بیمار ها به علت آن به پزشک مراجعه می کنند. ۰۷ درصد افراد بالغ در طول عمرشان ۱ بار دچار کمردرد می شوند. بنابراین خیلی شایع است. بیشترین کمردرد ها معموال زیر ۰۷ سالگی شروع می شوند. کدام ناحیه را کمر می گوییم؟ از قسمت تحتانی دنده تا چین گلوتئال را کمر می گوییم. سومین عاملی که باعث ایجاد جراحی می شود کمر درد است. شیوع کمردرد با افزایش سن افزایش پیدا می کند. این اتفاق بیشتر در خانم ها شایع است.) به علت انجام کارهای مختلف( کمردرد ها باالی ۵۹ درصد مکانیکال هستند یعنی به علت کار و فعالیت و position بر روی پا است که اکثر افراد دچار کمردرد می شوند. ۹ در صد دیگر بیماری های دیگری هستند که باعث کمر درد می شوند.

یک سری علل مکانیکال گفتیم وجود دارد که بیشترین علل کمردرد بود . که از رگ به رگ شدن هست تا تنگی کانال نخاع و یا تا آرتروز کمری و یا جابجایی مهره های کمر و شکستگی . که ۵۹ تا ۵۰درصد موارد کمر درد را تشکیل می دهند.

یک سری بیماری های دیگری هم وجود دارند که درصد کمی دارند ولی جدی هستند. مثال سرطان ها به خصوص متاستاتیک ها که جز محل هایی هست که متاستاز به آن زیاد است. بدخیمی های اولیه در کمر هم میتوانند باعث کمردرد شوند.

و یا بیماری های التهابی مثل اسپاندیلوآرتروپاتی )AS( که بیشتر در آقایان جوان وجود دارد که درد کمر و باسن در شب ها موقع خواب است که به این دلیل مراجعه می کنند.

بیماری های متابولیک و اندوکرین مثل استئوپروز و استئوماالسی )خیلی شایع به خصوص در سنین نوجوانی و جوانی( و بیماری پاژه می توانند کمر درد ایجاد کنند.

یک سری علل هماتولوژیک هم وجود دارند مثل کم خونی که یک عالمت آن می تواند به صورت کمر درد باشد. و یا آنمی سیکل سل یا بدخیمی های مختلف خونی.

یک سری درد های رفرال داریم که مریض می گوید کمرم درد می کند ولی در واقع کمرش درد نمی کند و از جاهای دیگر است که درد آن به کمر می زند. بیشترین قسمت ها احشا شکمی و لگنی است . که مثال یک نفر درد سنگ کلیه خود را می تواند در ناحیه پشت احساس کند و یا کسانی که عفونت های زنان و یا دستگاه تناسلی مردانه دارند می تواند دردش به ناحیه کمر هم بزند. از دیگر علت ها می توان به بیماری های مفصل Hip و آنوریسم آئورت اشاره کرد. بیشتر اوقات درد رفرال به علت درد در ناحیه شکم و لگن است.

این چند دلیل هم که البته خالصه ای بودند هم ۹درصد موارد را تشکیل می دهند. علل سایکولوژیک هم وجود دارد که خیلی از موارد آدم هایی که دچار افسردگی هستند بیشتر به صورت درد های جسمی مثل کمر درد و گردن درد خودش را نشان می دهد.

در علل مکانیکال که ۵۹ تا ۵۰ درصد موارد بودند شایع ترین starin یا همان اصطالح عامیانه رگ به رگ شدن عضله است . بیماری های دژنراتیو دیسک ۱۷ درصد موارد را شامل می شوند . دیسک کمر ۰ درصد موارد است. شکستگی های کمپرسیو ۰ درصد موارد است . تنگی کانال نخاع را داریم . و ( spondylolisthesis جابجایی و لیز خوردن مهره ( که ۹ درصد موارد را شامل می شود.

: Mechanical Spine – ۹۷%

Lumbar strain or sprain – ۷۷%

Degenerative Disk Disease – ۱۰%

Herniated Disk – ۴%

Compression Fracture – ۴%

Spinal Stenosis – ۳%

Spondylolisthesis – ۲%

علل غیر مکانیکی گفتیم درصد کمی دارند. درد های رفرال هم که می توانند درد کمر ایجاد کنند شامل موارد زیر است : زخم معده و درد معده – کوله سیستیت – پانکراتیت – پیلونفریت – آندومتریت – پروستاتیت – آنوریسم آئورت – pelvic inflammatory disease

از نظر آناتومی کمر از مهره های کمری تشکیل شده است که مهره های کمری ۹ تا هست که بین آن ها دیسک بین مهره ای قرار گرفته است. که این ها بین خودشان کانالی را ایجاد می کنند که نخاع از آن رد می شود. بخش قدامی ستون فقرات شامل تنه استوانه شکل مهره است که توسط دیسک های بین مهره ای جدا می شود. از جلو توسط لیگامان طولی قدامی احاطه می شود که از باال تا پایین کشیده شده است که خیلی پهن و ضخیم است . که مجاور حفره شکم قرار دارد . herniation دیسک های کمر چون لیگامان خیلی سفت است ، معموال به سمت حفره شکمی اتفاق نمی افتد. مگر در موارد نادر و تصادفات خیلی شدید این اتفاق بیفتد. از عقب هم توسط لیگامان طولی خلفی احاطه شده است که از پشت جسم مهره از باال تا پایین کشیده شده است . نازک تر است . و همچنین وسط تر است . برای همین پوششی که ایجاد میکند بغل ها را نمی تواند بپوشاند به همین علت است که بالجینگ دیسک های کمر از این ناحیه بغل ها یعنی پوسترولترال اتفاق می افتد. چون لیگامان خیلی نازک است و فقط هم وسط را پوشش می دهد ، در موارد خیلی شدید می تواند از مرکز هم بیرون بزند ، ولی بیشتر پوسترولترال است و به همین علت است که درد های دیسک کمر معموال یک طرفه هستند و به یک پا می زنند.

قسمت عقب مهره شامل اسپاینوس process ها است و زوائد عرضی است . مفصل های فوقانی و تحتانی وجود دارند که این نواحی جز محل هایی است که آرتروز در آن اتفاق می افتد. دیسک بین مهره ای از یک قسمت مرکزی به نام nucleus pulposus تشکیل شده است و یک قسمت محیطی وجود دارد که annulus fibrosus نام دارد . قسمت مرکزی حالت ژالتینی دارد وآب زیادی دارد. قسمت محیطی فیبر هایش بیشتر است .

در دوره کودکی و نوجوانی هر دوتا یعنی هم مرکزی و هم محیطی درصد عمده ی آن ها آب است . و به همین علت است که انعطاف پذیری زیاد است و ژیمناستیک را خوب می توانند انجام دهند. و شکل مهره ها خوب عوض می شود و فشار را پخش می کند. با افزایش سن بیش از ۹۷ سالگی ، محیطی حالت فیبروزه اش افزایش می یابد و آب بیشتری را از دست می دهد و قسمت مرکزی ژالتینی است . این حالت تا حدود – ۹۷ ۹۹ سالگی ادامه دارد. بعد از آن قسمت مرکزی هم آب را از دست می دهد و فیبروزه می شود. به طوری که در سن باال حدود ۰۷-۰۷ سالگی این ها هم قسمت مرکزی و هم قسمت محیطی آن ها آب خیلی کم و فیبری است. به همین علت است که herniation دیسک ها در سنین باال اتفاق نمی افتد. چون herniation زمانی اتفاق می افتد که مرکزی و محیطی ساختمانشان هم خوانی نداشته باشد. یعنی مرکزی حالت ژالتینی داشته باشد و محیطی هم حالت فیبری داشته باشد. به همین علت در سنین باال تشخیص افتراقی herniation اوایل نیست و نادر است. بزرگساالن انعطاف پذیری کم تری دارند. دیسک کمر زیر ۹۷ سال و باالی ۰۷ سال خیلی بعید است .

دیسک ها حدود ۹۹ درصد طول ستون فقرات را شامل می شوند که باعث می شوند مهره ها راحت روی هم حرکت کنند . اگر قسمت مرکزی خشک شود و دژنراتیو بشود ، باعث می شود که ارتفاع دیسک ها کم شود. برای همین افراد مسن قد آن ها کوتاه تر از دوره جوانی آن ها است. اواخر دوره نوجوانی بیشترین میزان طول قدی است که هرکس در طول عمرش دارد . بعد به تدریج سن که باال می رود قد کوتاه تر می شود.

دیسک بزرگترین ارگان آواسکوالر بدن است. ۰۷ درصد نیرو هایی که به ستون فقرات وارد می شود ، دیسک ها آن هارا پخش می کنند. قسمت قدام مهره که شامل جسم مهره و دیسک می شود ، ۰۷ درصد فشار وارده به ستون فقرات را می گیرد. قسمت خلفی حدود ۹۷ درصد را می گیرد.

ساختمان های حساس به درد در کمر کدام است ؟

-۱پریوست مهره ها

-۹دورا

-۳مفاصل فاست ) که آرتروز در آن اتفاق می افتد.(

-۰آنولوس فیبروزیس دیسک بین مهره ای )دور آنولوس فیبروزوس که فیبر دارد(

-۹وریدها وشریان اپیدورال

-۰لیگامان طولی خلفی

قسمت مرکزی نوکلئوزوس پولپوزوس و داخلی تر آنولوس فیبروزوس حساس به درد نیست.

درد موضعی به علت آسیب به ساختارهای حساس به درد ایجاد میشود که انتهای اعصاب حسی را تحت فشار قرار داده یا تحریک می کنند محل درد نزدیک محل درگیر پشت است. و وقتی شما دست می گذارید می گوید همین جا درد می کند. و فقط یک ناحیه است و معموال ساختمانی که آسیب دیده و دچار درد شده است نزدیک همان ناحیه است که با دست نشان می دهیم.

درد های راجعه این طور نیست . درد از احشای شکمی یا لگنی ایجاد می شود. که معموال بیمار شکمش یا لگنش هم درد می کند که به پشتش می زند و معموال با وضعیت بدن ارتباط ندارد. اگر فقط درد کمر داشتیم حرکت کمر می توانست باعث درد شود ولی درد های رفرال ربطی به خوابیدن و استراحت و دوال شدن ندارند. درد ادامه دارد و به پوزیشن کمر ارتباطی ندارد. ولی درد با منشا ستون فقرات یا درد در خود پشت لوکالیزه است یا ممکن است که به باسن تا پاها هم بزند.

اگر قسمت های فوقانی کمر درگیر شود مثل L1 و L2 و L3 ، این ها معموال عالوه بر درد کمر به کشاله ران یا حتی قدام ران هم فشار می آورند. ولی قسمت های تحتانی کمر از قسمت پشت می آید یعنی کمر و باسن و پشت ران و ساق پا تا انگشتان پا را هم ممکن است درگیر کند.

درد های رادیکولر معموال حالت تیز دارند و با عطسه و سرفه و بلند کردن اجسام سنگین یا زور زدن هنگام دفع باعث تشدید آن ها می شود. در درد های رادیکولر مثل افرادی که دیسک کمر دارند ، ریشه های تحتانی چون مسیر عصب تا انگشتان پا می آید ، همین جوری از باال به سمت پایین درد دارند. مثال بیماری که L4 و L5 و S1 بیرون زده دارد معموال می گوید کمرم مثل طنابی از باال تا پایین کشیده شده است و یک چیز سفتی را احساس می کند و معموال هم هنگامی که می نشینند یا دوال راست می شوند و یا عطسه می کنند و یا سرفه می کنند و یا برای دفع مدفوع زور می زنند باعث تشدید درد می شود. از دیسک های فوقانی کمر انتظاری نمی رود که درد تا پاها انتشار پیدا کند و معموال قسمت های باال تا قدام ران انتشار پیدا میکنند و دیگر به زیر زانو انتشار پیدا نمی کند.

Position بدن و فشار های وارده به دیسک :

اولین حالت حالتی است که ایستاده اید و زانو را خم نکرده دوال می شوید و یک چیزی بر می دارید ، در این حالت بیشترین فشار وارده به دیسک کمر را داریم. دومین حالت این است که بنشینید و یک چیزی را از روی زمین بلند کنید . صاف نشستن هم فشار زیادی وارد میکند. کم ترین حالت به گونه ای است که صاف خوابیده اید . در خیلی از موارد آن هایی که دیسک کمر دارند می گویند ما کار زیادی نکردیم که دیسک کمر بگیریم . می گوییم چه کار کردی ؟ می گوید هیچی نشستم جلو تلویزیون و تلویزیون دیدم . چون حالت نشسته هم فشار زیادی به دیسک ها وارد می شود پس دیسک کمر را داریم.دیسک های کمر تحتانی در حالت نشسته طوالنی مدت درد آن ها بدتر می شود . برای دیسک کمری ها بهترین حالت این است که روی یک پهلو بخوابد و یک کم پاهایش را جمع کند تا درد را کم تر احساس کنند.

مریض وقتی با درد کمر می آید اولین چیزی که باید دید این است که نوع درد چگونه است ؟هم چنین باید به تعیین ریسک فاکتور های بیماری های زمینه ای جدی توجه کرد بیشتر این دردها به علت رادیکلوپاتی /شکستگی/تومور/عفونت یا درد راجعه از ساختار احشایی هستند. یک سری فاکتور هم روی کمر درد تاثیر دارند مثال کسانی که سیگار می کشند ، احتمال این که دچار کمر درد بشوند بیشتر از افراد عادی است. یا آن هایی که چاق هستند بیشتر کمر درد می گیرند. یا آن هایی که چیز های سنگین بلند می کنند. یا اگر عضوی از خانواده سابقه عمل جراحی دیسک داشته باشد ، بیشتر احتمال دیسک کمر گرفتن دارند.

فاکتور های روحی روانی هم تاثیر دارند. مثال یکی از عالئم افسردگی می تواند به شکل کمر درد خودش را نشان دهد. در حاملگی هم خیلی شایع است . به خاطر فشار وزن این ها حالت هایپرلوردوز دارند و قوس کمر زیاد می شود. به رحم فشار می آورد و باعث می شود که کمر درد در خانم های حامله زیاد شود. به خصوص آن هایی که اضافه وزن در آن ها زیاد تر از حد است و خیلی چاقند . بعضی ها در حاملگی وزنشان ۹۷ الی ۹۹ کیلوگرم افزایش می یابد که احتمال کمر درد در این ها باال تر است. خود حاملگی هم به علت کشیدگی ماهیچه و تاندون به علت بزرگ شدن بچه باعث درد های لگنی و کمری می شود.

بعضی نکات خیلی مهم و ریسک فاکتور هایی خطرناک وجود دارند که نشان می دهند که ناشی از یک بیماری جدی است :

۱ – کمر دردی که شب ها بدتر شود . کسانی که می خوابند به علت کمر درد از خواب بلند می شوند . این ها مشکل جدی دارند . معموال در عفونت ها و تومور ها مریض یکی دو ساعت که خوابید بعد از شدت کمر درد بیدار می شود و نمی تواند بخوابد. پس باید دقت کنیم آزمایش و عکس انجام دهیم. در بیماری های التهابی کمر )اسپاندیلوآرتروپاتی ها( کمر درد هایی که تیپ التهابی می دهند ، شب ها موقع خواب بدتر است و صبح که از خواب بیدار می شوند کمر دردشان بهتر می شود. در این ها برخالف بدخیمی ها و عفونت ها که اول شب مریض را بیدار می کنند ، این ها نزدیک های صبح بیمار را بیدار می کنند . مثال از ۰ صبح به بعد از شدت درد از خواب بیدار می شوند . التهاب که کم تر شد نزدیک های صبح که از این پهلو به آن پهلو می شوند ، احساس خشکی کمر دارند. احساس سفتی و درد می کنند ولی در حدی نیست که بیمار را از خواب بیدار کند. پس کمر درد شبانه جز آالرم های پزشکی است و یعنی این که بیماری جدی دارد.

۹ – سابقه قبلی سرطان  (مثال سرطان breast و یا ریه و یا گوارشی با کمر درد می آیند نشان از متاستاز دارد).

۳ – سابقه عفونت مزمن

۰ – سابقه تروما )مثال کسی که تصادف کرده و با کمر درد او را آورده اند.(

۹ – بی اختیاری ادرار و مدفوع (خیلی باید دقت شود می تواند تحت تاثیر فشاری باشد که تومور به عصب وارد می کند و یا herniation دیسک)

۰ – سنین باال که با کمر درد می آیند را دست کم نگیرید. چون احتمال malignancy در آن ها باالتر است.

۰ – کسانی که کورتون مصرف می کنند.

۰ – معتادین تزریقی می توانند با کمر درد بیایند.

۵ – نقص نورولوژیک سریعا پیش رونده مثال دو روز پیش خوب بوده ولی از دیروز یا امروز بدنش شروع به خواب رفتن کرده است.

در معاینه اگر بیمار تب داشت ریسک فاکتور مهمی در معاینه است . مثال در بدخیمی ها و عفونت هاست که بیمار تب پیدا می کند. هر دو شب ها بیمار را از خواب بیدار میکنند . هر دو کاهش وزن می دهند. اگر مریض کاهش وزن پیدا کرد جز ریسک فاکتور های مهم است. )نه این که خودش رژیم گرفته باشد( دق دردناک مهره جز ریسک فاکتور های مهم است. اگر مفصل و مهره دق حساس به درد داشت ۳ تشخیص افتراقی مطرح است : -۱ تومور -۹شکستگی مهره -۳عفونت

اگر در معاینه توده شکمی یا توده لگنی و یا رکتال دارد جز ریسک فاکتور های مهم است. چرخش داخلی یا خارجی Hip یا عالمت دق پاشنه که پای بیمار را باال می آورند و به پاشنه پا با مشت می زنند که اگر دردناک بود مفصل Hip درگیر است و جز ریسک فاکتور های مهم است. باال بردن مستقیم پا یا همان SLR یا Reverse SLR یا نقص های نورولوژیک پیش رونده جز ریسک فاکتور های مهم هستند.

یک سری تعریفات داریم :

Sprain – Strain : اصطالح کشیدگی یا پارگی لیگامان است.

رادیکولوپاتی : درد های فشاری روی ریشه عصب است که درد از باال به سمت پایین انتشار پیدا میکند. درد های سیاتیک در واقع زیر مجموعه همین رادیکولوپاتی ها هستند. ) یا herniation دیسک( این ها که مسیر عصب سیاتیک درگیر است به لترال پا می زند و به سمت پایین می رود .

تنگی کانال نخاع : وقتی می گوییم که سوراخ مهره که از آن نخاع رد می شود تنگ شده و به آن فشار بیاید . باعث بی حسی و درد پا ها می شود.

بیماری های دژنراتیو دیسک : با افزایش سن دیسک ها آبشان را از دست می دهند و ارتفاع آن ها کم می شود. و قد فرد کوتاه می شود. این جز پروسه سنی هر فردی است.

Compress fracture یا شکستگی به خاطر کمپرس ستون مهره : این بیشتر از استئوپروز اتفاق می افتد که مهره کمپرس می شود. این شکستگی ها اصال با جابجایی همراه نیست . مثل این است که قوطی کبریت را مثال از باال تا پایین فشار بدهید که جابجایی اتفاق نمی افتد و فقط فشرده می شود. و ارتفاع مهره کم می شود و ناحیه شکسته کوتاه می شود.

Spondylolisthesis : در واقع لغزش به سمت قدام یا خلف یک مهره است.

Herniation دیسک : دیسک که بین جسم مهره قرار دارد بیرون زدگی پیدا میکند که مدل های مختلفی دارد.

برای این که به تشخیص برسیم برای بیماری های کمر درد باید شرح حال خوبی بگیریم . یک معاینه خوب هم انجام می دهیم ، معموال با این ها اکثرا تشخیص ما انجام می شود. باید red flag ها را پیدا کنیم و بیمارهایش را جدا کنیم. از imaging هم استفاده می کنیم ، برای این که به تشخیص برسیم. در شرح حال باید به بیمار بگوییم محل درد را مشخص کند . در خیلی از موارد بیمار می گوید کمرم درد می کند بعد که می گوییم مکان درد را نشان بدهد مثال بیمار پهلویش و یا کبدش را نشان می دهد. در صورتی که اصال ستون فقرات در درد دخالتی ندارد و نه عضالت و نه خود مهره ها نه لیگامان های اطراف دخالتی ندارند.پس با نشان دادن مکان درد می توانیم جایش را تشخیص دهیم.

باید بپرسیم که یک نفر دردش حاد است یا مزمن ، التهابی است یا مکانیکال است. اگر مکانیکال باشد خیالمان راحت تر است. درد بیماری های مهم مثل malignancy ها این ها دردشان در شب هاست. از دیگر سواالت اختالالت روده ای مساله دارد یا نه . تغییری در فعالیت بیمار ایجاد شده است یا نه .

چه فاکتور هایی درد را تخفیف می دهد. زمان درد چگونه است. با عالئم دیگر همراه است یا نه. بیمار های درد مکانیکال فقط کمرشان درد می کند. هیچ عالمت دیگری ندارند. نه تبی دارند و نه وزن کم شده است. نه اشتها تغییر کرده است . نه از پوست چیزی بیرون زده است. هیچ عالئم دیگری ندارند و فقط کمر درد دارند. ولی مریض های دیگری که بیماری های دیگری دارند. مثال malignancy ها و …. به جز کمر درد ، عالئم

دیگری هم دارند. مثال اشتها کم شده است. تب دارد. خیلی بدحال است. معموال چند نفر همراه دارد. به زور خودش را جابجا می کند. عالئم دیگر مثل تهوع و استفراغ و سردرد دارد و عالئم گوارشی و چیز های دیگر هم دارد. پس داشتن عالئم همراه نشان می دهد که درد مکانیکال نیست و باید جدی تر با آن برخورد کرد. هم چنین باید به سابقه تصادفات یا آسیب های کمر توجه کرد.

در مفاصل peripheral چه موقع می گوییم درد حاد است و چه موقع می گوییم درد مزمن است؟ زیر ۰ هفته برای مفاصل محیطی حاد است و باالی ۰ هفته مزمن است.

برای ستون فقرات و axial زیر ۳ ماه حاد محسوب می شود و باالی ۳ ماه مزمن محسوب می شود. بیشتر کمر درد ها نوع حاد است . سن بیمار هم خیلی مهم است. در سن باال شانس malignancy و تنگی کانال نخاع باالتر است پس باید در تشخیص افتراقی حواسمان باشد. یک فرد ۹۷ ساله دیگر تنگی کانال نخاع برایش مطرح نیست. مگر مادرزادی ستون فقرات ایراد داشته باشد که جز بیماری های نادر است. Herniation دیسک در سنین کار و فعالیت که بین ۹۷ تا ۹۷ سالگی است مطرح است. زیر ۹۷ هم کم تر مطرح می شود. بنابراین سن بیمار خیلی مهم است.

درد های ریفرال : از کلیه و پانکراس و روده ها و دستگاه تناسلی و حتی بیماری های مفصل hip هم درد هایش می تواند در کمر احساس شود.

فاکتور های شغلی و ورزشی هم خیلی مهم است. باید بپرسیم که بیمار اخیرا کار بیش از حد انجام نداده باشد. مثال کسی که تازه به باشگاه ورزشی رفته و دچار کمر درد شده است. یا این که شغل بیمار را بپرسیم. حتما هم الزم نیست که بیمار چیز سنگینی بلند کرده باشد. Position های نامناسب می تواند باعث کمر درد شود

و فشار زیادی به ستون فقرات وارد کند مثل کسانی که پشت کامپیوتر ساعت ها می نشینند دچار کمر درد می شوند.

سابقه سرطان خیلی مهم است متاستاز کلیه و تیروئید و پروستات و breast در استخوان شایع است.

معتادین تزریقی ریسک عفونت در آن ها زیاد است. بنابراین ریسک عفونت مهره در آن ها باالست. شیوع باالیی ندارد . عفونت از دیسک به جسم مهره انتشار می یابد و شایع تر است.
عفونت مهره یا به شکل استئومیلیت مهره است یا آبسه است. یا عفونت دیسک است یا عفونتی مثل herpes zoster است. خیلی از کسانی که به ما مراجعه می کنند می گویند کمرم درد می کند بعد اگر شما لباس را باال نزنید ممکن است با دیسک کمر اشتباه کنید. چون درد تیز و sharp دارند. خیلی درد های شدیدی هم دارند. وزیکول های مختلف در مسیر یک درماتوم می بینیم که نشان دهنده زونا یا هرپس زوستر است. پس حتما باید پوست مریض را معاینه کنید.

اگر بیمار سابقه استئوپروز داشته باشد ، شکستگی compressive شانسش افزایش می یابد. در استئوپروز بیماران خیلی پیر می آورند و می گویند اصال نمی تواند تکان بخورد ، کاری هم نکرده است و در خانه بوده است. برای عکس که بیمار را می فرستید می بینید که کمرش شکسته است. اگر بیماری استئوپروز داشته باشد الزم نیست که تروما ی سنگین باعث شکستگی کمر شده باشد حتی اگر یک دفعه دوال شوند و از زمین چیزی بر دارند یا عطسه و سرفه شدیدی بکنند ممکن است کمرشان بشکند. بنابراین حتما باید توجه کنیم.

ضعف عضله اگر باشد نکته مهمی است.

مواردی که توده نبض دار شکمی وجود دارد که نشان دهنده آنوریسم آئورت است ، نکته مهمی است که باید حواسمان باشد که اگر تشخیص داده نشود ممکن است به پارگی آئورت و مرگ ختم شود.
مواردی که شک به سندروم Cauda equina می کنیم جز اورژانس ها است.این سندروم قضیش چیه؟ بیمار با بی حسی ناحیه آنال )مقعد( و بی اختیاری ادرار و مدفوع می آید و یا برعکس با احتباس ادرار و مدفوع می آید. و اختالل راه رفتن پیدا می کند. این ها سریع باید درمان شوند .کسانی که دیسک کمر دارند حتما باید سوال شود که ادرار و مدفوع خوب است یا نه. بعد که مثال گفت چند روز است که مشکل دارد باید حس ناحیه آنال را بگیریم ، اگر کاهش داشت باید سریع به اتاق عمل برود واگر نرود تا آخر عمر آن حالت باقی می ماند و بی اختیاری ادرار و مدفوع پیدا می کند و مجبور به پوشیدن پوشک می شود !!!!!!

فاکتور های سایکولوژیک هم گفتیم که در کمر درد می توانند تاثیر داشته باشند. که احساس درد در ناحیه کمر دارند ) نه این که تمارض کنند ها !! واقعا درد احساس می کنند( فاکتور های اضطراب هم می تواند از عالئمش کمر درد باشد . افسردگی هم می تواند کمر درد بدهد.

Physical Exam : در معاینه باید ببینیم که بیمار اسکولیوز دارد یا کیفوز دارد. پوست مریض را باید ببینیم مثال آن هایی که در ناحیه پشت کمرشان مو دارد احتمال این که Spina bifida داشته باشند زیاد است که خود همین می تواند کمر درد ایجاد کند. یا پالک های psoriasis از عالئمش کمر درد است. برای همین خیلی راحت می توانیم تشخیص دهیم که کمر درد به چه علتی است. هر حالتی که بیمار عضالتش را سفت کند و باعث شود که قوس کمر کم شود . در بدخیمی ها هم قوس کمر کم می شود. در herniation دیسک ها هم کم می شود. در اسپاندیلوآرتروپاتی ها هم هر حالت دردناک می تواند باعث flat شدن شود و قوس کمر کم می شود.

هم چنین باید راه رفتن بیمار را زیر نظر داشته باشید که عضالتش الغر شده است یا نه. بعد لمس و دق مهره است. اگر در دق حساسیت داشته باشد که قبال گفته شد چه تشخیص هایی مطرح است.

اگر پشت مریض را ببینید که یک قسمت خیلی فرورفته مثل یک تکه مهره که یک کم عقب تر است . در spondylolisthesis یک حالت پله مانند که جابجایی و لیز خوردن مهره است دیده می شود.

حرکت کمر بیمار راببینید که آیا طبیعی هست یا نه. فلکشن کمر را چک می کنیم . hip را حتما معاینه می کنیم. ساکروایلیاک را معاینه می کنیم. SLR وReverse SLR و Cross SLR را می گیریم. روتاسیون Hip را هم حتما معاینه می کنیم.

بیمار هایی که کمر درد مکانیکال دارند باید بگوییم که یک بار روی نوک پا راه بروند و یک بار هم روی پاشنه پا راه بروند. اگر روی نوک پا نتواند راه برود کدام ریشه ها درگیر است؟ ریشه ی – S1 و اگر نتواند روی پاشنه راه رود ریشه L4 و L5 در گیر است. رفلکس پاشنه S1 و زانو L4 است.

برای بررسی ریشه L5 باید بگوییم که بیمار شست پایش را یک دورسی فلکس کند . اگر نتواند یعنی ریشه L5درگیر است. اگر از مچ پا نتواند دورسی فلکس کند ریشه L4درگیر است. در S1 پلنتار فلکشن به سمت پایین درگیر است و نمی تواند حرکت دهد.

حتما باید حس مریض را چک کنیم . اگر شست پا حسش کم شده باشد یا از بین رفته باشد ریشه L5 درگیر است. اگر انگشت کوچک یا همان انگشت ۹ ام حسش کم شده باشد ریشه S1 درگیر است.

از معاینه های دیگری که برای کمر انجام می دهید ، SLR است که پای مریض را می گیرید و صاف باال می آورید بین حدود ۳۷ الی ۰۷-۰۷ درجه اگر بیمار احساس درد کند می گوییم SLR او مثبت است. وقتی که پا را باال می آورید ، ریشه عصب کشیده می شود و باعث درد می شود. اگر بیمار بگوید همین پایی که آوردی باال درد می کنه می گوییم که مثال SLR سمت چپ مثال در ۰۷ درجه مثبت است. اگر این پایش را پایین آورد و پای سالم را باال بیاورید باز بیمار احساس درد کند می گوییم که cross SLR مثبت است. اگر بیمار دمر بخوابد یعنی شکمش روی تخت باشد و پشت پایش را باال آورید واحساس درد کند ، آن موقع می گوییم reverse SLR مثبت است. Reverse SLR معموال برای ریشه های فوقانی است. چون وقتی پا را آن گونه می کشیم مسیر ریشه های فوقانی که از جلوی ران می روند احساس درد می کند. ریشه های فوقانی، SLR برایشان تاثیر ندارد. چون SLR ریشه هایی که از پشت پا رد می شوند را تحت تاثیر قرار می دهد.

ریشه های فوقانی L1 و L2 و L3 حتی L4 ، SLR در معاینه مشکل را معلوم نمی کند. حال اگر reverse انجام دهید ، چون عضالت جلوی ران کشیده می شوند بیمار احساس درد می کند.

تست Fabere است که برای بیمار باید انجام دهید.

تست ساکروایلیاک است که برای بیمار باید انجام دهید.

معاینه باید بکنیم که ببینیم ضعف موضعی دارد یا نه. عضالت آتروفیه هست یا نه. رفلکس ها تغییری کرده اند یا نه. حسش خوب است یا نه. پشتش را هم دست بزنید ببینید ماهیچه های پشت بیمار سفت است یا نه. معاینه شکم و لگن یادمان نرود. معاینه رکتال در سنین باال انجام دهید. و آن هایی که شک به عفونت کلیه و یا پیلونفریت دارند ، ناحیه کلیه را باید دق کنیم که ببینیم حساس است یا نه.

معموال این هایی که درد تیپیکال مکانیکال دارند احتیاج نیست که همان اول عکس و آزمایش بگیرید . چون با همین شرح حال و معاینه تشخیص داده می شوند . فقط در مواردی که خطرناک است باید همان اول عکس و آزمایش بگیرید. بعضی مواقع بیمار درد هایش مکانیکال است ولی سابقه تروما دارد ، مثال تصادف کرده یا از نردبان افتاده است. با این که تروما دارد ولی همان اول باید عکس بگیرید. در واقع پاراکلینیک را باید برایش انجام دهیم. در تروما هر کس با هر سنی آمده باشد را باید عکس بیندازیم. افراد مسنی که با کمر درد می آیند حتما باید رادیولوژی برایشان بگیریم . یا red flag ها و یا سابقه مصرف استروئید و یا سابقه سرطان و یا سابقه عفونت ها و یا سنگ کلیه و … باید همان اول کار های تشخیصی را انجام دهیم و عکس بگیریم.

Imaging : عکس است . در خیلی از موارد بیمار می آید می گوید دیسک کمر دارد ولی پزشک عکس نوشته است!!!! عکس که چیزی نشان نمی دهد. عکس فقط استخوان را نشان می دهد. در صورتی که دیسک یک نسج نرم است و اصال در عکس دیده نمی شود.برای بالجینگ و یا هر تغییر دیگر پس عکس بی فایده است. برای چه کسانی عکس می گیریم ؟ آن هایی که مشکوک به پوکی استخوان یا شکستگی هستند را عکس می گیریم چون استخوان را نشان می دهد. اسکن استخوان برای کسانی که شک به سرطان داریم یا می خواهیم ببینیم متاستاز دارد، یا عفونت دارد ، کمک کننده است.CT Scan بیشتر برای بررسی استخوان است . یعنی اگر مشکوک به سرطان هستید یا خود استخوان درگیر است مثل استئومیلیت استخوان و … برای بررسی دقیق این ها باید CT Scan بگیریم. ولی نسج نرم را نشان نمی دهد. وقتی می خواهیم ببینیم آبسه یا تومور یا Herniation دیسک است چون این ها نرم است اصال در CT Scan دیده نمی شود، باید MRI بگیریم . از دانسی متر هم برای سنجش تراکم استخوان استفاده می شود.

در درد های مکانیکال یکی از علل درد Strain عضله است . جز شایع ترین علل کمر درد است. وقتی عضله خیلی شدید یا خیلی سریع کشیده می شود . در این حالت بیمار کمرش می گیرد و عضالت ممکن است پاره شود . این حالت ممکن است در ورزش های سنگین به وجود آید. یا ممکن است در اثر تصادف این اتفاق بیفتد. معموال بیمار با درد شدید ناحیه کمر می آید و عضالت بیمار سفت است و نمی تواند تکان دهد و عین چوب پشتش سفت است. ممکنه حتی تورم به خاطر اسپاسم داشته باشد. ممکن است ضعف داشته باشد و قادر به انجام حرکات نباشد. معموال برای این ها اقدام خاص تشخیصی الزم نیست. همان شرح حال که میگیریم می فهمیم مثال که کار سنگین انجام داده است و یا در مسافرت طوالنی مدت نشسته است یا تصادف کرده است. یا برای اولین بار باشگاه رفته است. معموال یک مدت استراحت کنند و گرم نگه دارند و دارو های NSAID بخورند ظرف یک هفته بر طرف می شود. بعضی ها که دیگر خیلی نگران هستند ممکن است سونوگرافی و MRI انجام دهیم ولی احتیاجی نیست.

سیاتیک :

بلند ترین عصب بدن است . معموال درد هایش رفرال است. بیمار می گوید کار سنگین کرده است. و می آید می گوید درد ناحیه باسن دارد که به پا می زند. معموال درد هایش یک طرفه است و با دوال شدن و خم شدن به جلو و نشستن بد تر می شود.

معموال بیشترین ناحیه که دیسک کمر بالجینگ پیدا می کند بین L5 و S1 است. محل دیگر بین L4 و L5 است. لیگامان طولی خلفی گفتیم که باریک است و از بغل ها بیرون می زند. علت زیاد مشخص نیست ولی اضافه وزن تاثیر دارد. ژنتیک تاثیر دارد. در این هایی که دیسک کمر دارند معموال یک فرد خانواده هم مبتال است.

به جز اثر فشاری که روی دیسک که باعث درد می شود ، خون رسانی به عصب به خاطر فشار مختل می شود. یعنی خود ایسکمی عصب هم می تواند باعث ایجاد التهاب شود. پاسخ های ایمنی هم می تواند باعث ایجاد درد شود. قسمت داخلی آنولوس فیبروزوس و نوکلئوزوس پولپوزوس عصب ندارد ، ولی التهاب و تولید سایتوکاین ها که به خاطر بیرون زدگی ایجاد می شود ، می تواند باعث شروع کمر درد باشد. درد هایش معموال یک طرفه است . ولی اگر شدید باشد می تواند دوطرفه باشد. از جمله معایناتش این است که SLR را انجام دهید )هم چنین cross و reverse را ( . موارد شک به ریشه های فوقانی femoral stretch test انجام می دهیم. به این گونه که بیمار دمر روی شکم می خوابد و زانو بیمار ۵۷ درجه است و پا را به سمت باال می کشید ، که اگر درد شدید در قدام ران یا داخل ساق پا احساس شود ، femoral stretch test مثبت است. رفلکس ها را باید چک کنیم . حس را باید در دیسک دار ها چک کنیم ( همان انگشت شست و انگشت کوچک )۹ ام) که قبل خواندیم)

برای Herniation دیسک ها EMG و MRI و CT میلوگرافی انجام می دهیم. CT( خالی بدرد نمی خوره اینجا( بعضی موارد که افراد چاق اند چون دستگاه MRI باالی ۱۷۷ کیلوگرم را قبول نمی کند . بیمار در دستگاه جا نمی شود. برای همین دیسک کمری ها چون معموال باالی ۱۷۷ کیلو اند ، نمی توانیم از MRI برای تشخیص استفاده کنیم. CT میلوگرافی هم یک کار invasive است چون باید یک حاجب به داخل کانال نخاع تزریق کنیم و CT بگیریم ، اکثرا بیماران رضایت نمی دهند. پس می ماند . EMG NCS که بیمار را پیش یک متخصص نورولوژی می فرستید و نوار عصب می گیرد. نشان می دهد که فشار روی ریشه عصب است و کدام است. یک سوم بالغینی که asymptomatic اند اگر MRI بگیرید می بینید بالجینگ دیسک را نشان می دهند. برای دیسک کمر بهترین روش تشخیص MRI است.

در حالت عادی یک دیسک است و یک مهره . این ها پشتشان باید در یک خط باشد . ولی االن نگاه می کنید می بینید که یک ناحیه بالجینگ دارد . چون پشت دیسک و پشت جسم مهره در یک خط نیست و بیرون زده است پس بالجینگ دیسک است.

سندرم cauda equina هم که توضیح دادیم که جز اورژانس ها است. که بیماران اختالل راه رفتن دارند و بی اختیاری ادرار و مدفوع دارند یا برعکس احتباس ادرار و مدفوع دارند. ضعف عضالت پا دارند. این سندرم جز اورژانس های اتاق عمل است. به جز دیسک کمر ، تومور ها هم می توانند این حالت را به وجود بیاورند. مثال در فرد مسنی که تازگی بی اختیاری پیدا کرده است و وزنش هم کم شده است می تواند اختالل ناشی از تومور باشد. پس در سندرم Cauda equina اختالل sphincter و اختالل Gait و بی حسی ناحیه آنال را داریم.

بیماری دیگر تنگی کانال نخاع است که معموال سوراخ مهره تنگ می شود. جز شایع ترین ها در افراد مسن است. ممکن است بدون عالمت باشد. اکثرا باالی ۰۹ سال این حالت را پیدا می کنند. جز چیز های شایعی است که باعث عمل جراحی می شود. در حالت عادی سوراخ مهره به شکل های مختلفی وجود دارد.

هر حالتی ممکن است که باعث شود که این تنگ شود یا استخوان ضخیم شود یا لیگامان ها مثال و یا این که بالجینگ دیسک ها رخ دهدیا توموری باشد که تنگی کانال نخاع ایجاد کند و یا دیسک بیرون بزند. معموال این ها درد دارند. Claudication نوروژنیک دارند.یعنی بیمار که در خیابان راه می رود مجبور است بعد از مدتی بنشیند و می گوید پاهایم سنگین شده است و درد گرفته است. یا سست و بی حس شده است. اکثرا می خواهند جایی بروند مثال تا مغازه می خواهند بروند چندین بار مجبورند در خیابان بنشینند تا دردشان کم تر شود. تفاوت این با claudication عروقی چیست ؟ در claudication عروقی راه که می روند درد می گیرند و باید بایستند تا دردشان خوب شود ولی این ها بایستند دردشان خوب نمی شود و باید حتما بنشینند. معموال بی اختیاری ادرار و مدفوع در این ها ناشایع است. پس درد ها به صورت احساس سنگینی یا گرفتگی و سوزش است یا ضعف می رود . )معموال بیماران از این اصطالحات استفاده می کنند. ( معموال در سن های باال ایجاد می شود.حتما هم با نشستن خوب می شوند . حاال یا نشستن و یا خوابیدن و یا خم شدن به جلو است .اکثر تنگی کانال نخاع ها بدون عالمت است . معموال درد از پشت شروع می شود و از باسن به پا ها می رود. با راه رفتن و ایستادن درد ایجاد می شود و با نشستن بهتر می شود ، معموال هم دو طرفه است. با وجود این که درد از باال تا پایین می آید مثل دیسک ، ولی برای دیسک یک طرفه است ولی این ها دو طرفه اند. سن آن ها هم باالتر است. یکی از تفاوت ها دیسک این است که دیسک بنشینند بدتر می شوند ولی این ها با نشستن بهتر می شوند. معموال این هایی که تنگی کانال نخاع دارند دوست دارند خم به جلو راه بروند و معموال دوال دوال راه می روند و کیفوز واقعی هم ندارند. در تنگی کانال نخاع حالت خم به جلو درد را کمتر می کند. برای این ها دوچرخه سواری خیلی خوب است چون حالت خم به جلو دارند و می توانند ساعت ها دوچرخه سواری کنند. و یا سبد های خرید فروشگاه ها ، چون به آن ها خم به جلو تکیه می دهند دردشان کم می شود. در معاینه معموال چیزی پیدا نمی کنید . SLR معموال مثبت نیست. نه اختالل حسی دارند. ۱۷ در صد موارد فقط ممکن است SLR مثبت داشته باشند.

معموال ۰۹ درصد علت ها اکتسابی است. یک درصد کمی مادرزادی این مشکل را دارند.شایع ترین دلیل اکتسابی آرتروز است. آرتروز، استئوفیت داخل کانال نخاع ایجاد می کند. یا از دلیل های دیگر می توان به تروما و یا سابقه جراحی دارد که اسکار تشکیل شده باعث تنگی کانال نخاع می شود و این حالت به وجود می آید.یا بیماری های متابولیکی مثل آکرومگالی و استئوپروز و پاژه می تواند این حالت را ایجاد کند. اگر قطر کانال نخاع از ۰۹ میلی متر کم تر شود تنگی متوسط به حساب می آید. اگر کم تر از ۱۷ میلی متر باشد cutoff می گوییم که مثل حالت قطع نخاع است.

در عکس استئوفیت ناشی از آرتروز تنگی ایجاد کرده است. MRI بگیریم انگار قطع شده است . فشار خیلی زیاد است . در عکس نیم رخ سوراخ مهره تنگ شده است:

Spondylolysis : نقص در قسمت پا در قسمت inter articularis است. در عکس مایل که می گیرید یک تصویر سگ در نیم رخ ستون فرات به صورت مایل می افتد . یک spondylolysis زمانی اتفاق می افتد که گردن سگ شکسته باشد. Spondylolisthesis زمانی اتفاق می افتد که جابجا هم شده باشد. معموال مریض درد دارد. درد حالت شوک الکتریکی است به این صورت که سوزن سوزن می شود و خواب می رود که همراه با ضعف است. اگر جابجایی هم باشد به آن spondylolisthesis می گوییم. هم می تواند به سمت قدام باشد هم می تواند به سمت خلف باشد.

Spondylolisthesis : بیشتر در زن ها شایع تر است. ممکن است بدون عالمت باشد یا این که خیلی شدید باشد.

در حالت طبیعی مهره ها باید در یک امتداد باشند ولی در عکس های زیر خط شکسته شده است و همه در یک امتداد نیستند :

در بیماران خفیف می گوییم که بیمار کمربند طبی سفت استفاده کند ، که زمانی که کار های خانه را انجام می دهد فشار وارد نشود که جابجایی بیشتر شود. جسم سنگین نباید بلند کند. اگر چاق است الغر شود. مراقبت کند. اگر درد دارد NSAID می دهیم.در جابجایی خیلی شدید اندیکاسیون جراحی داریم. مواردی که باعث spondilolisthesis می شود ، یک سری عوامل مادرزادی است که مادرزادی جوش نخورده است و جابجا می شود. دیگر عوامل شامل بیماری دژنراتیو، عفونت ها ، تومور، تروما ، جراحی قبلی ، استئوپروز است.

بدخیمی های مهره :

جز علت هایی است که باعث کمر درد می شود ولی علت شایعی نیست. ولی شایع ترین عاملی است که باعث عالئم نورولوژیک در کمر می شود . بیشتر موارد حالت متاستازی دارد. یعنی از جاهای دیگر آمده است . مثال از Breast و پروستات و کولون و تیروئید وریه – بدخیمی ها باعث درد های مبهم و مداومی می شوند که شب ها بدتر می شود و بیمار را ازخواب بیدار میکند. در معاینه و لمس و دق مهره ای که متاستاز در آن است حساس و دردناک است. برای بررسی بیمار از MRI وCT و CT میلوگرافی استفاده می کنیم. از CT استفاده میکنیم چون استخوان مد نظر ماست.بعضی وقت ها می خواهیم ببینیم که متاستاز داده است یا نه ، از اسکن استخوان استفاده می کنیم ، آن جایی که افزایش جذب داده است را پیدا میکنیم و بعد از آن CT می گیریم و دقیق تر می شویم.

استئومیلیت مهره :

جز مواردی است باعث کمر درد می شود. شایع ترین دلیل آن استاف است ولی باکتری های ریه و TB هم می تواند این حالت را ایجاد کند .معموال عفونتی که باعث عفونت مهره می شود ، عفونت ادراری تناسلی ، پوست و عفونت های ریه است. معتادین تزریقی بیشتر به این حالت دچار می شوند. درد معموال شبانه است و با tenderness همراهی دارد . ESR باالست. WBC خون هم باالست. تب هم اکثرا دارند. تشخیص هم با MRI است . CT هم در مراحل اولیه می تواند کمک کننده باشد.