بیماری واسکولیت و انواع آن :
واسکولیت ها جز بیماری های خطرناک روماتولوژی به حساب می آیند و جز اورژانس درمان هستند ، اگر بیماری زود تشخیص داده نشود در عرض چند ماه می تواند باعث مرگ بیمار شود .
اما واسکولت چیست ؟ واسکولیت ها گروهی از اختالالت مزمن التهابی در دیواره ی عروق خونی با واسطه ایمنی هستند ، که منجر به نکروز ، ترومبوز ، تنگی یا ترکیبی از این ها در عروق می شود .
گفتیم واسکولیت ها باعث التهاب در ضخامت خود رگ می شوند و چون رگ ها در همه ی قسمت های بدن وجود دارند و ارگان ها را تغذیه می کنند ، اگر رگ تغذیه کننده ی یک عضو دچار واسکولیت شود ، در عضو انفارکت و گانگرن ایجاد می شود .
نکته : عروق همه ی اعضای بدن مستعد درگیری با واسکولیت هستند .
با وجود اینکه واسکولیت بیماری نادری است ، ولی اگر سریع تشخیص داده و درمان نشود ، عضو درگیر دچار انفارکت و گانگرن می شود و ممکن است عضو عملکرد خود را از دست دهد .
– می دانیم دیواره ی عروق خونی از سه الیه تشکیل شده است که این سه الیه از خارج به داخل شامل ادوانتیس ، مدیا و اینتیما هست . در واسکولیت ها التهاب در هر سه الیه دیواره عروقی دیده می شود ، در نتیجه التهاب ،لومن رگ کوچک شده و خون رسانی به بافت هدف دچار اختالل می گردد.
همانطور که در شکل روبه رو مشاهده می کنید ، لومن رگ کوچک شده و در الیه های مختلف آن سلول های التهابی دیده می شوند ، در رگ ترومبوز و نکروز فیبرینوئیدی هم مشاهده می شود .
پس در واسکولیت تخریب دیواره ی رگ ، اینفلتراسیون سلول های التهابی در دیواره رگ ،نکروز فیبرینوئید در جداره رگ ، ایسکمی ، انسداد ، ترومبوز و آنوریسم مشاهده می گردد .
آنوریسم ایجاد شده در رگ های درگیر با واسکولیت ، احتمال دارد پاره شود و هموراژی ایجاد کند .
همانطور که در تصویر باال می بینید ، شکل A یک رگ طبیعی است که مجرای بازی دارد ، ضخامت دیواره کم است و خون راحت جریان پیدا می کند .
در شکلB و C واسکولیت باعث افزایش ضخامت دیواره شده و مجرا را تنگ کرده است ، طوری که در شکل C التهاب آنقدر شدید است که مجرا رگ بسته شده است .
در شکل D هم واسکولیت باعث ایجاد آنوریسم شده است .
واسکولیت ها همه ی قسمت های یک رگ را به صورت یکنواخت درگیر نمی کند . یعنی افزایش ضخامت در نقطه ای زیاد است و در نقطه ی دیگر همان رگ کم است و یا التهاب در یک نقطه می تواند باعث تخریب دیواره ی عروق شده و باعث گشاد شدگی عروق شود یعنی آنوریسم ایجاد کند ، همه ی حالت های مختلف در واسکولیت ممکن است با هم دیده شود لذا در هنگام بیوپسی از بافت درگیر ، نمونه رگی که برای بیوپسی برداشته می شود باید بزرگ باشد و برش های مختلفی بخورد .
نمای کلی بیماری :
در شکل رو به رو ، عروق خون رسانی کننده به قسمت های دیستال انگشتان دچار واسکولیت شده است در نتیجه واسکولیت ، نوک انگشتان دچار گانگرن شده و خشک شده است .
نکته : در واسکولیت ندرتا نیاز به قطع کردن عضو است . در واسکولیت یا آنقدر وضع بیمار وخیم می شود که می میرد یا قسمت گانگرن شده خشک می شود و خودش می افتد .
در شکل رو به رو ضایعات پوستی واسکولیت را مشاهده می کنید .
معموال چون خون رسانی در این افراد به عضو درگیر کم می شود ،در محل ایسکمی یا انفارکت درد خیلی شدیدی ایجاد می شود .
واسکولیت ها باعث ایجاد ضخم هایی روی بدن می شوند ، که چون خون رسانی کم است این زخم ها بهبود نمی یابند .
اپیدمیولوژی واسکولیت در همه سنین دیده می شوند ، در کودکی ، جوانی ، …. در همه ی دوره های سنی دیده می شوند .
واسکولیت ها دارای انواع مختلفی هستند ) که توضیح داده خواهد شد ( هر کدام از این نوع ها در سنین خاصی شیوع بیشری دارند ولی کال واسکولیت در همه ی سنین دیده می شود .
واسکولیت ها بیشتر در سفید پوستان دیده می شود ولی در سیاه پوستان هم دیده می شود ولی شیوع کمتری دارد .
معموال یک زمینه ی ژنتیکی دارند .) اینگونه نیست که از پدر به فرزند به ارث برسد یعنی پدر داشته باشد و در فرزندش هم دیده شود ولی یک استعداد ژنتیکی معموال دارند .(
واسکولیت ها عود کننده هستند ، ممکن است بعد تجویز دارو و بهبودی ، دوباره بعد از مدتی بروز کند .
واسکولیت ها را بر اساس اتیولوژی به دو دسته تقسیم می کنند :
۱- اولیه : بدون بیماری زمینه ای دیگری در فرد واسکولیت ایجاد می شود .
۲- ثانویه : واسکولیتی که با یک بیماری زمینه ای دیگری بروز می کند . مثال بیماری مبتال به ایدز است ، و به صورت ثانویه به ایدر به واسکولیت هم مبتال می شود ، به این واسکولیت ایجاد شده واسکولیت ثانویه به ایدز گفته می شود .
عواملی که باعث ایجاد واسکولیت ثانویه می شوند شامل :
۱- عفونت ها :عواملی عفونی مانند اندوکاردیت باکتریال ، گنوکوک ، سفلیس ، ریکتزیا ، هیستوپالسموزیس ،coccidiomycosis ، Lyme و whipple می توانند باعث ایجاد واسکولیت ثانویه شوند.
۲- بدخیمی : بدخیمی هایی مانند لنفوم ، کارسینوماتوزیس و atrial myxomas می توانند باعث ایجاد واسکولیت ثانویه شوند .
۳- بیماری های عروقی : بیماری های عروق خونی مانند TTP و HUS هم می توانند باعث ایجاد واسکولیت ثانویه شوند .
۴- دارو ها و سموم : دارو های کوکایین ، فنیتوئین ، پنی سیلین ، هیدراالزین ، آلوپورینول ، پروفیل تیواوراسیل ، تیازید و Sulfa drug می توانند باعث ایجاد واسکولیت ثانویه شوند .
۵- عوامل دیگر : بیماری های دیگری مانند SLE ، آمیلوئیدوز ، سارکوئیدوز ، RA ، بیماری های آتروآمبولی و …. می توانند باعث ایجاد واسکولیت ثانویه شوند .
واسکولیت اولیه جز بیماری های شایع نیست ولی بسیار خطرناک است .
واسکولیت هارا بر اساس اندازه ی رگ های درگیر ، هیستوپاتولوژی و ارگان درگیر نیز طبقه بندی می کنند.
کاربردی ترین تقسیم بندی ، تقسیم بندی بر اساس اندازه ی رگ های درگیر است .
مکانیسم های ایجاد کننده واسکولیت )پاتولوژی(:
۱- آنتی بادی های ضد سیتوپالسم نوتروفیلی )ANCA( :در داخل نوتروفیل ها گرانول های مختلفی وجود دارد که در داخل این گرانول ها آنزیم های مختلفی دیده می شود .که در این بیماران بر علیه دو تا از این آنزیم ها به نام های پروتئیناز ۳ و میلوپراکسیداز آنتی بادی ساخته می شود و با واسطه ی این آنتی بادی واسکولیت ایجاد می شود که به آن واسکولیت وابسته به ANCA می گویند .
ANCA خود بر اساس مدل رنگ آمیزی به دو دسته تقسیم می شود :
الف( : C-ANCA در این نوع ازANCA آنتی بادی بر ضد آنزیم پروتئیناز ۳ تولید می شود و اگر بوسیله ی ایمونوفلورسانس رنگ آمیزی کنیم سیتوپالسم نوتروفیل ها رنگی می شود و در بیماری های وگنر churg-strauss دیده می شود .
ب(P-ANCA :در این نوع از ANCA آنتی بادی بر علیه میلوپراکسیداز تولید می شود که اگر با روش ایمونوفلورسانس رنگ آمیزی کنیم اطراف هسته رنگ می گیرد .در بیماری میکروسکوپیک پلی آنژایتیس دیده می شود .
اگر ANCA مثبت باشد به این معنی نیست که حتما بیمار واسکولیت دارد ، چون در عفونت ها ، بدخیمی ها ، HIV امکان دارد ANCA مثبت شود ولی فرد واسکولیت نداشته باشد .در بیماری هایی مثل SLE ، RA هم امکان دارد ANCA مثبت باشد ولی فرد واسکولیت ندارد.
C-ANCA در بیشتر از ۹۰ درصد بیماران وگنر مثبت می شود .) ) specific>90% P-ANCA در بیماری های ) microscopic polyangiitis( MPA و churg strauss مثبت می شود. بنابر اسالید های استاد در بیماری churg strauss هم C-ANCA ، P-ANCA مثبت می شود .
در ANCA ،پروتئیناز ۳ و MPO در داخل گرانول های سیتوپالسم نوتروفیل قرار دارند و مشکلی ایجاد نمی کنند ، ولی ورود یک trigger کننده ، فاکتور های محیطی و فاکتور های ژنتیکی باعث می شود ، دو تا آنزیم گفته شده از داخل گرانولوم بیرون آیند و در سطح نوتروفیل ظاهر می شوند . واکنش ایمنی بر علیه آنزیم ها ایجاد می شود .وقتی آنتی بادی تشکیل شد از یک طرف به آنزیم های موجود در سطح نوتروفیل ها و از یک طرف هم به مولکول های adhesive آندوتلیال متصل می شود .این چسبیدن باعث فعال شدن نوتروفیل شده و نوتروفیل ها آنزیم های تخریبی خود را روی سلول های آندوتلیال می ریزند و به جداره ی رگ آسیب می رسانند .
در این مکانیسم تخریب رگ از الیه داخلی ) اینتیما( به سمت الیه خارجی است )ادوانتیس (است و با آپوپتوز و نکروز سلول های اندوتلیال همراه است .
۲- واسکولیت های ایجاد شده به واسطه کمپلکس ایمنی : در این مکانسیم آنتی ژن های ناشناخته با آنتی بادی های تولید شده بر ضد آنتی ژن ها ترکیب می شوند و کمپلکس ایمنی تولید می کنند ، کمپلکس ایمنی تولید شده ، کمپلمان را فعال می کند . کمپلمان فعال شده باعث تخریب جداره ی رگ می شود .آسیب به رنگ باعث واسکولیت می شود .
واسکولیت هایی که بوسیله ی این مکانیسم ایجاد می شوند شامل : هنوخ شونالین ، واسکولیت ثانویه به SLE ، Serum sickness ،polyarteritis nodosa ، . cryoglobinemia
۳- واسکولیت های ایجاد شده بوسیله لنفوسیت های : T در این مکانیسم سلول های T CD4+ ، از بخش ادوانتیس رگ شروع به تخریب رگ می کنند و از الیه خارجی به الیه های داخلی حرکت می کنند ، باعث فعال شدن مونوسیت ها و ماکروفاژ ها می شوند و آسیب اکسیداتیو در جداره رگ ایجاد می کنند که این التهاب می تواند در کل ضخامت رگ اتفاق بیفتد و تشکیل گرانولوم دهد .در اثر تشکیل گرانولوم اینتیما دچار هایپرپالزی می شود و لومن رگ مسدود می گردد.
واسکولیت هایی که به واسطه ی لنفوسیت ها ایجاد می شوند شامل واسکولیت TAKAYASU و آرتریت تمپورال می باشد که عروق بزرگ و متوسط رو درگیر می کنند .
۴- عفونت سلول های اندوتلیال : در واسکولیت های کاوازاکی و ) poly arteritis nodosa( PAN عامل ایجاد کننده واسکولیت عفونت می باشد ، واسکولیت کاوازاکی در کودکان کوچک ) زیر ۵ سال (که یک زمینه ی عفونی دارند دیده می شود . PAN هم در افرادی که دچار هپاتیت B یا C شده اند دیده می شود.
کاوازاکی و PAN باعث التهاب ترانس مورال در شریان ها می شوند ولی التهاب به صورت تکه تکه است یعنی امکان دارد یک تکه رگ دچار التهاب شود و یک تکه رگ سالم باشد.
در کاوازاکی و PAN در محل های التهاب نکروز فیرینوئیدی تشکیل می شود .
۵- آنتی بادی بر علیه سلول های اندوتلیال : استاد در این باره توضیحی ندادن .
عالئم واسکولیت ها :
واسکولیت ها دارای یک سری عالئم عمومی هستند که در همه ی آن ها مشترک است .
۱- بیماران واسکولیتی خیلی بد حال هستند ، و با عالئمی مثل بی اشتهایی ، تب ، کاهش وزن ، درد در همه ی قسمت های بدن به پزشک مراجعه می کنند . اکثرا در نشستن و برخواستن به کمک نیاز دارند .
ضعف و خستگی در این بیماران مشهود است .
۲- عالئم پوستی : درگیری پوستی در بیماران واسکولیتی شایع است و به صورت پورپورا های قابل لمس ، ندول ، زخم ، انفارکت های ناخن Raynaud و livedo reticularis دیده می شود .
۳- درد های : musculoskeletal در بیماران واسکولیتی آرتریت ، آرترالژی هم دیده می شود .
۴- درد های گوارشی : درد های شکمی و خون ریزی هم در بیماران واسکولیتی دیده می شود.
۵- عالئم تنفسی: سرفه ، خلط ، خلط های خونی ، خون ریزی جز عالئم تنفسی واسکولیت هست .
۶- چشم : در چشم هم عالئمی مثل کوری ،درد ، قرمزی ، دو بینی دیده می شود .
۷- قلب : درد قفسه سینه و دیس پنه در بیماران واسکولیتی مشاهده می شود .
۸- اعصاب محیطی : امکان دارد در بیماران واسکولیتی اعصاب محیطی نیز درگیر شود و عالئمی مانند بی حسی ،ضعف وجود داشته باشد .
۹- اعصاب مرکزی : در عصب مرکزی هم سکته مغزی و(transient ischemia attack(TIA و mononeuritis multiplexدیده می شود .
۱۰- کلیه : در کلیه بیماران واسکولیتی الیگوری هماچوری و HTN دیده می شود .
پس واسکولیت یک بیماری سیستمیک هست و همه ی قسمت های بدن را درگیر می کند .
یکی از تشخیص افتراقی در بیماری هایی که همه بدن را در گیر می کند واسکولیت است . اگر بیماری مراجعه کند و بگوید که قسمت های مختلف بدنش درد می کند ، عالئم پوستی و چشمی و قلبی و کلیوی هم داشته باشد یکی از تشخیص ها اولیه می تواند واسکولیت باشد .
معاینات :
۱- این بیماران معموال رنگ پریده هستند و لنفادنوپاتی دارند ، در معاینه هم حتما باید نبض کنترل شود )در بعضی واسکولیت ها نبض کاهش می یابد.( . فشار خون را هم کنترل کنیم )در بعضی واسکولیت ها فشار خون افزایش می یابد ولی در بعضی واسکولیت ها فشار خون کاهش می یابد .(
۲- در دستگاه تنفسی هم ضایعات حفره دار ، ندول ،fleeting infiltrate یافت می شود .
۳- در قلب هم CHF و نارسایی مشاهده می شود .
۴- در شکم و مدفوع هم melena دیده می شود .
۵- دردرگیری کلیه هم هماچوری و الیگوری و فشار خون یافت می شود .
ESR -6 و CRP معموال در بیماران واسکولیتی باال هست .
بیماران واسکولیتی باید یک سری آزمایش کامل بدهند ، CBC ، الکترولیت ، نمونه ادرار ، فاکتور های روماتوئیدی ، خون مخفی در مدفوع ، ANA ، CRP ، RFT ، ESR ،IFT ، ایدز و هپاتیت و کشت خون کنترل شود .
سونوگرافی ، عکس قفسه ی سینه ، Echo ، آنژیوگرافی و بیوپسی جز آزمایشاتی هست که باید انجام گیرد .
طبقه بندی واسکولیت ها :
واسکولیت هارا بر اساس سایز عروق درگیر به سه دسته طبقه بندی می کنند .
۱- آن هایی که عروق بزرگ ) آئورت و شاخه های آئورت ( را درگیر می کنند : که شامل Giant cell arteritis )آرتریت تمپورال و )PMR و TAKAYASU
۲- واسکولیت هایی که عروق متوسط را درگیر می کنند )عروق اصلی احشایی( : شامل PAN وکاوازاکی
۳- واسکولیت هایی که عروق کوچک را درگیر می کنند )ونول – کاپیالری-آرتریول( .
نکته :اگر پورپورا های قابل لمس یا زخم های پا در فرد دیده شود ، نشان دهنده ی درگیری عروق کوچک در این افراد است .
تفاوت پورپورای واسکولیتی با پورپورای کمبود پالکت در این است که پورپورای واسکولیتی برجسته و قابل لمس است ولی پورپورای کمبود پالکتی اینگونه نیست .
نکته : گلومرونفریت ، خون ریزی گوارشی ، خون ریزی ریوی و نوروپاتی محیطی نشان دهنده ی درگیری عروق کوچک در فرد است .
نکته :انفارکت و گانگرن انگشتان ، نارسایی کلیه و درد بیضه بیشتر در عروق متوسط دیده می شود .
نکته : سکته و Claudication آرواره در درگیری عروق بزرگ دیده می شود .
واسکولیت هایی که عروق بزرگ را درگیر می کنند :
منظور از عروق بزرگ آئورت یا شاخه های آئورت است .
واسکولیت هایی که عروق بزرگ را درگیر می کنند به دو دسته giant cell arteritis و TAKAYASU تقسیم می شوند .
Giant cell arteritis -1 :جز واسکولیت های عروق بزرگ است که معموال به همراه بیماری poly( PMR ) myalgia rheumatica دیده می شود .
شیوع این بیماری ۱۵ در هر صدهزار نفر است ، معموال در افراد باالی ۵۰ سال دیده می شود و علتش مشخص نیست .
خود آئورت و عروق شریان های بزرگ و متوسط سر و گردن را درگیر می کند .
بیشتر در سفیدپوستان دیده می شود . بیماری بیشتر در خانم ها دیده می شود .
بیشتر در افراد باالی ۵۰ سال دیده می شود .
Giant cell arteritis به طور شایع شریان تمپورال را در گیر می کند به همین دلیل اسم دیگر آن آرتریت تمپورال است .شریان تمپورال در این بیماران برجسته و دردناک است .
عالئم بیماری :
۱- دچار خستگی و سردرد و درد در جمجمه ) tenderness of the scalp ( می شوند .کسانی که دچار واسکولیت هستند ، معموال قبال سابقه ی سر درد نداشته اند ، با سردرد های یک طرفه به پزشک مراجعه می کنند .معموال پوست سر در این بیماران دردناک است ، در هنگام شانه کردن یا لمس ،حس درد می کنند .
claudication -2 در آرواره و زبان . معموال این بیماران با درد فک که به دلیل خوردن غذا های سفت و طوالنی مدت ایجاد شده است به پزشک مراجعه می کنند و می گویند وقتی غذاهایی مانند گوشت و نان می خورند ، درد فک می گیرند .
۳- در شریان درگیر )معموال تمپورال ( درد ، ندوالر شدن و کاهش نبض دیده می شود .اگر دست خود را در این بیماران رو ی شریان تمپورال بگذارید حس می کنید که نبضش کم شده است .
۴- اختالالت دید :از عالئم دیگر بیماری است که به دلیل درگیری شریان خون رسانی کننده عصب اپتیک ایجاد می شود ، می تواند حتی باعث کوری ناگهانی نیز شود ، این کوری می تواند گذرا یا دائمی باشد
( poly myalgia rheumatica ( PMR :
بیماری هست که معموال به همراه واسکولیت تمپورال دیده می شود ، یعنی مریض معموال هر دو بیماری PMR و واسکولیت تمپورال را با هم دارد .
PMR نیز مانند آرتریت تمپورال معموال در خانم های باالی ۵۰ سال دیده می شود ، که با شکایت درد گردن ، درد شانه ، درد کمربند لگنی به پزشک مراجعه می کنند .معموال بعد از بیدار شدن از خواب ، خشکی صبحگاهی به مدت حداقل ۱ ساعت دارند .
نکته:PMR می تواند هم به صورت تنها در فردی بروز می کند و بعدا آرتریت تمپورال به آن اضافه شود .
نکته: PMR معموال به صورت درد در عضالت پروگزیمال و همراه با سفتی عضالت گردن و شانه و کمربند لگنی دیده می شود ، معموال به صورت دو طرفه ) هردوشانه ، یاهر دو طرف لگن ( درگیر می شود یعنی به صورت symmetric است .
ممکن است فردی اول به PMR مبتال شود ، بعد از سال ها به آرتریت تمپورال هم دچار گردد.
۵۰ درصد ، افرادی که PMR دارند ، آرتریت تمپورال هم دارند .
در بیماران PMR ، ESR افزایش می یابد .
در آرتریت تمپورال ، شریان های بزرگ و متوسط سر وگردن درگیر می شود ، معموال آسیب به تمام قسمت های دیواره ی رگ )اینتیما ، مدیا ، ادوانتیس( وارد می شود ) pan arteritis( و باعث تنگی عروق می شود ، ولی PMR بیشتر درد های عضالنی است که همراه با خشکی صبحگاهی در کمربند شانه ای ، لگنی ، گردن دیده می شود .
PMR معموال مانند آرتریت روماتوئید است ) در خانم های باالی ۵۰ سال با خشکی صبحگاهی و درد ناحیه گردن و شانه ( تفاوتش با RA در درگیری مفاصل دست است ، در RA مفاصل دست جز مفاصل شایع درگیر است و تورم و درد و آرتریت در مفاصل دست دیده می شود ولی در PMR آرتریت به ندرت دیده می شود و بیشتر به صورت آرترالژی و درد های عضالنی است .
عالئم بالینی و آزمایشگاهی:
۱- در هر دو بیماری آرتریت تمپورال و PMR ، CRP وESR بیماران افزایش می یابد .
PMR -2 با عالئمی مثل خستگی، کاهش وزن ، بی اشتهایی و تب های خفیف خود را نشان می دهد ، اکثر افرادی که PMR هستند ، شب ها بعد از خواب خیس عرق می شوند ، تب های خفیف دارند به همین دلیل با بیماری های عفونی و بدخیمی گاها اشتباه گرفته می شوند .
آرتریت تمپورال معموال به صورت pan arteritis است ، باعث انسداد لومن و ایسکمی بافت می شود، شاخه های اکسترنال کاروتید ، ساب کالوین ، کاروتید مشترک ، vertebral arteries و آئورت ممکن است در این بیماری درگیر است .
۳- در PMR از نظر آزمایشگاهی ESR ، CRP ، IL6 افزایش می یابد ، ولی اتوآنتی بادی های دیگر مثل RF ، ANA و ANCA منفی است . در PMR ، التهاب synovial مخصوصا التهاب مفاصل بزرگ ممکن است به وجود بیاید ولی زیاد شایع نیست.
نکته : دقت کنید سواالت به صورت case است بنابراین بهتر است بیماری ها رو به صورت یک case در ذهن نگه دارید . مثال در آرتریول تمپورال case اینگونه است : بیمار یک خانم ۵۴ ساله که با سردرد تازه ایجاد شده و تب و بی اشتهایی و درد هنگام شانه کردن مو های خود دارد ، بیمار میگوید در هنگام خوردن غذا فکش خسته می شود . دوبینی هم پیدا کرده است .در آزمایشات هم CRP و ESR باال است .
۴- در بیماران آرتریت تمپورال معموال ESR باالی ۱۰۰ است .
۵- در بیماران آرتریت تمپورال کم خونی ، ترومبوسیتوز دیده می شود .
۶- برای تشخیص دقیق در آرتریت تمپورال باید بیوپسی انجام شود .
نکته :در واسکولیت ها برای تشخیص دقیق از بیوپسی و مشاهده پاتولوژیک استفاده می شود .در رگ برداشته شده التهاب در ضخامت رگ دیده می شود .
نکته :در بیماری های روماتولوژی چون از دارو های ایمونوساپرسیو با دوز باال استفاده می شود ، دارو های ایمونو ساپرسیو side effect های زیادی دارند ، بنابراین برای انجام درمان باید مدارک و عالئم وکرایتریا های دقیقی داشته باشیم که بر اساس آن ها بیماری را تشخیص داده ایم ، وگرنه اگرتشخیص اشتباه باشد ، مریض با مصرف دارو دچار عارضه شود پزشک مسئول هست .به همین دلیل یکی از بهترین روش هایی که می توان استفاده کرد بیوپسی کردن و فرستادن بیوپسی به پاتولوژیست است .
نکته : در آرتریت تمپورال بیوپسی از شریان تمپورال برداشته می شود ، نمونه برداشته شده از شریان تمپورال معموال چند سانتی متر است ، چون التهاب به صورت segmental و تکه تکه است ، امکان دارد اگر نمونه برداشته شده کوچک باشد بیماری تشخیص داده نشود .از نمونه برداشته شده چندین برش تهیه می شود تا پاتولوژیست بتواند بیماری را تشخیص دهد .
۷- در آرتریت تمپورال یکی از عالئم کوری ناگهانی است ، لذا در مریضی که مشکوک هستیم می توانیم درمان را شروع کنیم ، چون نمونه برداری و پاتولوژی حدود ۱۰ روز طول می کشد ، و در این مدت ممکن است بیمار دچار نابینایی شود .پس اگر آرتریت تمپورال را بر اساس عالئم بالینی تشخیص دادیم درمان را شروع می کنیم تا پاتولوژی انجام شود .
۸- در آرتریت تمپورال می توان از آنژیوگرافی هم استفاده کرد ولی بهترین روش بیوپسی است .
۹- در بیمارانی که دچار PMR شده اند ، یک آنمی هیپوکروم ضعیف تا متوسط ، افزایش تعداد پالکتی ، آنزیم های کبدی باال )آلکالین فسفاتاز( دیده می شود ولی تست های کلیه و عضالنی و عصبی نرمال است ، بیوپسی هم ممکن است چیزی را نشان ندهد .
درمان:
در آرتریت تمپورال بیمار پاسخ خوبی به کورتن می دهد ، تا ظرف ۴۸ ساعت عالئم بیمار فروکش می کند . در این بیماران چون کورتن تراپی به مدت چند سال ادامه پیدا می کند ، باید مدارک کافی برای تشخیص داشته باشیم .
در PMR هم از کورتون استفاده می شود ، ولی دوز کورتون استفاده شده کمتر از آرتریت تمپورال است ، در PMR حدود ۱۰ تا ۲۰ میلی گرم کورتون در روز استفاده می شود ، هر قرص پردنیزولون ۵ میلی گرم است پس در PMR روزی ۲ تا قرص پردنیزولون کافی است ، عالئم بیماری بعد از چند روز فروکش می کند ، اگر فروکش نکرد نشان می دهد همراه PMR ، آرتریت تمپورال هم دارد و باید دوز دارو را تا ۶۰ میلی گرم در روز ) ۱۲ تا قرص در روز( افزایش دهیم .
تاکایاسو : ) TAKAYASU(
TAKAYASU یک بیماری التهابی مزمن است ، که خود آئورت و شاخه های اصلی آئورت را درگیر می کند و باعث واسکولیت در عروق بزرگ می شود .
چون عروق بزرگ )آئورت و شاخه های اصلی آن ( را درگیر می کند عالئم بسیار شدیدی دارد .
در خانم ها بسیار شایع است و نسبت درگیری زنان به مردان ۹ به ۱ است .
در دهه ی دوم و سوم زندگی )معموال ۱۵ تا ۲۵ سالگی ( بیشتر دیده می شود .
برخالف PMR و آرتریت تمپورال که خانم های ۵۰ ساله را درگیر می کند ، این بیماری در خانم های جوان ۱۵ تا ۲۵ ساله بیشتر دیده می شود .
علت ایجاد کننده ی این واسکولیت مشخص نیست ، ولی گرانولوم در ضخامت خود آئورت و شاخه های اصلی آئورت و شریان پولموناری دیده می شود .
واسکولیت نادری است .
وجه مشخصه این بیماری ، بدون نبض بودن آن است ، یعنی مثال ممکن است در یک دست نبض لمس شود ولی در دست دیگر نبض لمس نشود .یا فشار خون در یک دست فرد معمولی باشد و در دست دیگر آن یا خیلی باال یا خیلی پایین باشد .
پیشتر در آسیای شرقی دیده می شد ولی االن در سراسر جهان دیده می شود .
Case :یک خانم جوان ۲۳ ساله ، با عالئم خستگی و ضعف به دکتر مراجعه می کند ، مشاهده می شود فشار خون در دست راست ۱۴/۸ ولی در دست چپ ۱۱/۸ است .)یا در یک دست فرد نبض تشخیص داده نمی شود(
بیماری به صورت asymmetric است ، مثال فقط دست راست را درگیر می کند .
عالئم بیماری:
با عالئم سردرد ، سرگیجه ، claudication ، تغییرات بینایی ، تپش قلب ، دیس پنه و tenderness بر روی شریان کاروتید دارند .
عالئم این بیماری بر اساس شریان درگیر رقم می خورد مثال اگر آئورت شکمی درگیر باشد فرد دچار claudication اندام تحتانی )بعد از راه رفتن ، دچار درد در ناحیه پا می شود که با ایستادن خوب می شود(
اگر شریان subclavian درگیر باشد ، باعث ایجاد اختالل نبض در بین دو دست می شود ، یا اصال نبض در دست طرف درگیر لمس نمی شود .
اگر شریان carotid درگیر باشد سردرد و سرگیجه در بیمار دیده می شود .
یک سری عالئم کلی واسکولیت مثل تب ، عرق ، درد مفصلی ، درد عضالنی و خستگی زود رس و… در بیمار دیده می شود .
معموال tenderness شریان کاروتید در ۲ تا ۲۳ درصد موارد دیده می شود ، آنوریسم و تنگی عروق در این بیماران دیده می شود .
نکته : claudication اندام تحتانی در تنگی کانال نخاع هم دیده می شود ولی تفاوت claudication در تنگی کانال نخاعی با claudication تاکایاسو در این است که فردی که دچارتنگی کانال نخاعی می شود ، با ایستادن هم درد پایش ادامه پیدا می کند باید بنشیند و به جلو خم شود تا دردش بهبود یابد ولی در takayasu فقط کافی است فرد باایستد ، با ایستادن درد claudication فرد بهبود می یابد .
تشخیص :
برای تشخیص در بیماران مبتال به TAKAYASU باید ۳ تا از ۶ عالئم زیر در بیمار دیده شود .
۱- سن زیر ۴۰ سال
claudication -2 در اندام تحتانی
۳- کاهش نبض یا عدم احساس نبض در یکی از اندام ها
۴- اختالالت فشار خون سیستمیک بیش از ۱۰ میلی متر جیوه در دواندام )پا یا دست (
۵- بروئی در شریان subclavia
۶- آنژیوگرافی ) مشاهده انسداد یا تنگی در آئورت ( عالئم دیگری هم در بیماری دیده می شود ولی جز کرایتریای تشخیصی نیستند مثل سردرد ، سبکی سر ، درد فک و گردن ، هایپرتانسیون ، آرترالژی و درد عضالنی برای تشخیص از CT آنژیوگرافی یا MRI آنژیوگرافی و PET استفاده می شود . چون در این بیماران آئورت و شاخه های اصلی آئورت درگیر است ، نمی توان نمونه برداری یا بیوپسی انجام داد لذا برای تشخیص ماده حاجب به شریان فرد تزریق می شود و عکس برداری انجام می گیرد تا شریان های فرد مشخص می شود . در این بیماران قطر رگ در محلی به طور ناگهانی باریک می شود که نشان دهنده ی التهاب رگ در اون ناحیه است.
در شکل رو به رو باریک شدن شریان در قسمت میانی مشخص است .
نکته : بعد از تنگی عروق در این بیماران شریان های collateral تشکیل می شود ولی باز هم نمی تواند کارایی شریان اصلی را داشته باشد .
در بیماران تاکایاسو آنوریسم
آئورت هم دیده می شود ، آنوریسم خیلی خطرناک است چون جداره ی رگ نازک می شود و با کوچکترین تروما پاره می شود ، فرد دچار شوک شده و اگر کنترل نشود فرد جان خود را از دست می دهد .
نکته :در بیماران تاکایاسو ESR باال هست ، قلب بزرگ می شود و ناف ریه ها هم پر است .
نکته: امکان دارد بیماری های واسکولیت در سن های نامتعارف خود دیده می شود ولی احتمالش خیلی کم است .
: CASE یک خانم ۲۴ ساله که claudication در اندام تحتانی دارد و اختالف فشار اندام تحتانی در دو پا ۱۵ میلی متر جیوه است و در آنژیوگرافی فرد انسداد آئورت شکمی دیده می شود .
: Case2 یک خانم ۱۹ ساله که فشارخون در دست راستش ۱۴/۸ و در دست چپش ۱۱/۸ است ، لنگش در اندام های فوقانی چپ فرد دیده می شود و بروئیت در شریان subclavian چپ شنیده می شود .
واسکولیت های شریان متوسط :
واسکولیت هایی که شریان های متوسط رو درگیر می کنند به دو دسته تقسیم می شوند :
) poly arteritis NODOSA( PAN-1
۲- کاوازاکی PAN یا poly arteritis NODOSA :
PAN جزو واسکولیت های نکروزان است که شریان های متوسط و شریان های عضالت را درگیر می کند . معموال در این بیماری آنوریسم و میکرو آنوریسم تشکیل می شود .ممکن است این آنوریسم ها پاره شوند و خون ریزی کند و یا ایجاد ترومبوز و انفارکت و ایسکمی کند .
این بیماری بیشتر آقایان را درگیر می کند ، در هر سنی مشاهده می شود ولی اکثرا در ۴۵ تا ۶۵ سالگی دیده می شود .
جز بیماری هایی است که فاکتور های عفونی در ایجاد آن دخیل هستند ، ویروس های هپاتیت B در ایجاد این بیماری نقش مهمی دارد ، ۳۰ درصد افراد که به PAN دچار شده اند به هپاتیت B هم مبتال هستند .
اتیولوژی این بیماری کامال مشخص نیست ولی پاتولوژی این بیماری به دلیل کمپلکس های ایمنی می باشد. در بیمارانی هم که هپاتیت B در ایجاد بیماری نقش دارند ، خود ویروس در اندوتلیوم عروق تکثیر می کند و باعث آسیب جداره ی رگ می شود .
افرادی که به هپاتیت B مبتال می شوند ، ممکن است در همان اول بیماری ۶(ماه اول بیماری هپاتیت B (یا در فاز مزمن بیماری ۲۰( سال بعد از آنکه بیمار به هپاتیت B دچار شده است ( عالئم بیماری PANرا نشان دهد .
در زمان قدیم که واکسن هپاتیت B وجود نداشت ، حدود ۳۰ درصد افرادی که دچار PAN شده بودند هپاتیت هم داشتند ، ولی جدیدا به دلیل واکسن هپاتیت B ، این رابطه ی بین PAN و هپاتیت به ۸ درصد کاهش یافته است یعنی ۸ درصد بیماری PAN به دلیل هپاتیت B است .
عالوه بر هپاتیت B یکسری عوامل دیگر مثل پاروو ویروس ، واریسال زوستر ، CMV ، Human T cell leukemia ، HIV و باکتری های مثل یرسینیا ، کلبسیال ، سودوموناس ، استرپتوکوک ، ریکتزیا و … می توانند باعث ایجاد PAN شوند .
عالئم بیماری :
-۱درگیری اعصاب محیطی : در بیماران PAN اعصاب محیطی درگیر می شوند که به صورت asymmetric است . درگیری اعصاب محیطی در ۶۰ درصد بیماران PAN دیده می شود .
وجه مشترک درگیری محیطی در این بیماران شامل : الف-: mononeuritis multiplex مریض به طور ناگهانی دچار claudication پا و اختالل در dorsiflexion می شود که به صورت یک طرفه درگیر می شود.
ب-distal poly neuropathy ج-cutaneous neuropathy
ممکن است فقط اعصاب حسی یا فقط اعصاب حرکتی یا مخلوطی از دو عصب درگیر باشد .
۲- درگیری های پوستی : درگیری های پوستی در بیماران PAN خیلی شایع است ، و در ۴۰ درصد بیماران دیده می شود .درگیری های پوستی به صورت راش ، پورپورا ، گانگرن ، ندول ، ضایعات livedo reticularis و انفارکت های پوستی و Raynaud phenomenon دیده می شود ، اکثرا پا در گیر می کند.
بیمارانی که به PAN مبتال هستند معموال به دلیل ضایعات پوستی به پزشک مراجعه می کنند .این ضایعات پوستی بیشتر پورپورای قرمز رنگ و برجسته و قابل لمس هستند .
شکل مقابل ضایعات پورپورای قرمز رنگ و برجسته را نشان می دهد .
نکته: در بیماران PAN قسمتی از رنگ دست فرد قرمز و قسمت دیگری رنگ پریده است ، نشان می دهد که خون رسانی به خوبی انجام نشده است دچار ایسکمی شده است ولی هنوز انفارکت اتفاق نیفتاده است . اگر در این زمان درمان انجام شود ، خون رسانی مجدد برقرار شود ، دست بیمار به حالت طبیعی بر می گردد ولی اگر درمان صورت نگیرد ،دست فرد دچار گانگرن می شود .
این بیماران معموال در محل درگیری درد بسیار شدید دارند و محل درگیری معموال سرد است .
۳- درگیری لوله گوارشی : شامل دردشکمی ، تهوع ، استفراغ ، خون ریزی های آشکار )استفراغ خونی خون در مدفوع ( و انفارکت روده می شود .
در بعضی بیماران عالئم گوارشی این بیماری با آپاندیسیت اشتباه گرفته می شود .
PAN می تواند سبب انفارکت در کیسه صفرا ، کبد ، پانکراس هم شوند .
۴- درگیری های کلیوی : عالئم کلیوی در این بیماری می تواند به صورت ایسکمی گلومرول ، واسکولیت شریان کلیوی ، درد پهلو ، فشار خون و نارسایی کلیه باشد .
۵- درگیری چشم : چشم ها هم در این بیماری درگیر می شوند ، تاری دید ، سایکوز ، سردرد دیده می شود.
۶- درگیری : CNS در مواقع پیشرفته ) بعد از حداقل ۲ سال از بیماری( دیده می شود که به صورت ترومبوز شریان های مغزی و ایسکمی می باشد .
۷- درگیری بیضه و تخمدان : درد بیضه جز عالئم شایع این بیماری است ، درد خیلی شدیدی دارد و معموال یک طرفه است که به دلیل انفارکت testis ایجاد می شود .
در خانم ها درد تخمدان به دلیل انفارکت ایجاد می شود ولی کمتر شایع است .
۸- درگیری قلبی : شامل عالئمی مثل درد قفسه ی سینه ، تپش قلب ، تنگی نفس ، پریکاردیت ، حتی . MI ممکن است فردی با سکته قلبی به بیمارستان آورده شود ، بعد از بررسی مشخص شود که واسکولیت داشته است .
نکته : یک بیماری دیگری هم وجود دارد به نام Microscopic poly angiitis که قبل از کشف شدن ANCA در یک مجموعه با PAN قرار می گرفت ولی بعد از کشف ANCA ، پزشکان متوجه شدند که در بیماران PAN یک دسته از افراد ANCA مثبت هستند ، و دسته دیگر ANCA منفی هستند .بعد از بررسی متوجه شدند که در واقع دو بیماری جدا هستند . بیماری ای که در آن ANCA مثبت بودند و درگیری های شریان ریوی هم وجود داشت MPA نامیدند . بیماری که در آن ANCA منفی بود و شریان های ریوی هم درگیر نبودند همان PAN باقی ماند . بعد از جداسازی متوجه شدند بین این دو بیماری تفاوت های دیگری هم وجود دارد مثال در MPA معموال عروق کوچک )آرتریول – ونول – مویرگ ( درگیر است ولی در PAN عروق متوسط درگیر است یا در PAN آنوریسم ایی به اندازه ی ۱ سانتیمتر هست و گلومرونفریت دیده نمی شود ولی در MPA گلومرونفریت هم دیده می شود .
آنوریسم هایی که در PAN دیده می شود ممکن است باعث پارگی و هموراژی و ترومبوز می شود و می تواند باعث تغییرات ایسکمی شود .در PAN انفارکت ارگان و گانگرن و اولسر های جلدی دیده می شود .
تشخیص :
برای تشخیص PAN باید از ۱۰ کرایتریای زیر حداقل سه مورد در فرد وجود داشته باشد تا بگوییم فرد به
PAN مبتال است :
۱- کاهش وزن بیش از ۴ کیلوگرم .
livedo reticularis -2
۳- درد بیضه
۴- ضعف و درد عضالنی و میالژی
۵- مونونوروپاتی و پلی نوروپاتی
۶- فشارخون دیاستولی باالی ۹۰
۷- افزایش BUN و کراتینین خون
۸- هپاتیت
۹- آنژیوگرافی که آنوریسم یا انسداد در آن مشاهده شود .
۱۰- بیوپسی از عروق درگیر با التهاب .
یافته های آزمایشگاهی :
۱- از نظر آزمایشگاهی معموال ESR ، CRP باال است و لکوسیتوز دارند .
نکته : در هیچ یک از واسکولیت ها گلبول های سفید کاهش نمی یابند ، یا نرمال هستند یا افزایش می یابند . پس اگر فردی دچار لکوپنه شود واسکولیت ها جز تشخیص نیستند .
۲- در بیماران PAN آنمی ، ترومبوسیتوز دیده می شود ، در این بیماران ممکن است هپاتیت B ، C و HIV مثبت باشد .کراتین باالیی دارند ، پروتئینوری خفیفی هم دارند ، آنزیم های کبدی در این افراد افزایش می یابد .
۳- در بیماران PAN ، ANCA به ندرت مثبت می شود ، ANA و RF معموال در PAN منفی است .
۴- یکی از روش های تشخیصی برداشتن بیوپسی از محل درگیر است ، مثال عصب سورال درگیر است ، از رگ تغذیه کننده عصب نمونه برداری می کنیم و به پاتولوژیست میفرستیم یا عضله ی فرد درگیر است و ضعف عضالنی دارد ، از رگ خون رسانی کننده عضله نمونه برمی داریم و به پاتولوژیست می فرستیم .
۵- گاهی اوقات مریض خیلی بد حال است و توان تحمل بی هوشی برای نمونه برداری را ندارد ، در این مواقع از آنژیوگرافی استفاده می کنیم و از مشاهده ی آنوریسم و میکروآنوریسم و تنگی می توان به تشخیص رسید .
بیوپسی را می توان از رگ های تغذیه کننده عصب سورال ، پوست ،بیضه و عضالت برداشت و بررسی کرد ، در بیوپسی تنگی مجرای رگ و سلول های التهابی در دیواره ی رگ مشاهده می شود .
درمان
در زمان های قدیم که درمان وجود نداشت دز ۳ ماه اول بیماری ، مریض فوت می کرد ، ولی بعدا با استفاده از کورتن ها میزان زنده ماندن در ۵ سال در این بیماران به ۵۰ تا ۶۰ درصد رسید .
با اضافه کردن ایمونوساپرسیو ها مثل سیکلوفسفامید به کورتن برای درمان میزان زنده ماندن در ۵ سال تا ۸۰ درصد افزایش یافت .
عالئم نورولوژیک بیمار بعد از درمان طوالنی مدت بهبود می یابد ، امکان دارد بهبودی عالئم نورولوژیک ۱۸ ماه بعد از شروع درمان دیده شود .
