آرتروپاتیهای کریستالی

نقرس Gout :

از نظر تاریخی به بیماری پادشاهان معروف است. چراکه در زمانهای گذشته افراد مرفه و پادشاهان به علت رژیم غذایی پر از گوشتی که داشتند بیشتر به این بیماری مبتال می شدند. در واقع نقرس یک بیماری متابولیک است که بعلت افزایش سطح اسیداوریک سرم)در حد فوق اشباع( و به دنبال آن رسوب کریستالهای مونوسدیم اورات )MSU( در مایع مفصلی و بافتهای اطراف رخ میدهد.

اپیدمیولوژی:

شیوع هیپراوریسمی)افزایش اسیداوریک سرم( از %۲٫۶ تا %۴۷ و شیوع نقرس از %۱ تا %۱۵ در جمعیتهای مختلف متفاوت است. همانطور که میبینید درصد کمی از افرادی که هیپراوریسمی دارند به نقرس مبتال میشوند. نقرس در کشورهای توسعه یافته و در آقایان شیوع بیشتری دارد.

هیپراوریسمی:

تعریف: سطح سرمی اسیداوریک باالی ۷ در آقایان و باالی ۶ در خانم ها )واحد: )mg/dl

اتیولوژی:

۱) فرم اولیه یا ایدیوپاتیک که %۹۰ موارد را تشکیل میدهد. این فرم خودشغالباً))%۹۰ با مکانیسم کاهش دفع کلیوی بوجود میآید.

فرم ثانویه که %۱۰ موارد را شامل میشود.

مکانیسم: )۱ افزایش تولید )۲ کاهش دفع کلیوی )۳ ترکیب ۱ و ) : ۲

– افزایش تولید اسیداوریک: [در کل هر کجا که turnoverباالی سلولی داشته باشیم)مثالً در کانسر(]

• یک علت نادرِ آن نقایص آنزیمی ژنتیکی می باشد.جزئیات آن خیلی ضروری نیست.اما:

۱٫ نقص آنزیم )Hypoxanthine-guanine phosphoribosyl transferase(HGPRT که نقص کامل آن باعث ایجادسندرم لِش-نیهان و نقص نسبی آن سندرم Kelly-seegmiller را ایجاد مینماید.

۲٫ فعالیت بیش از حدّ آنزیم PRPP Synthesase

• ثانویه به اختالالت مثل : کانسرها، پلیسیتمی، رابدومیولیز، بیماری پاژه، چاقی، اختالالت میلوپرولیفراتیو و لنفوپرولیفراتیو و …
• ثانویه به برخی مواد و داروها مثل: اتانول، B12، وارفارین، نیکوتینیک اسید، فروکتوز، داروهای سیتوتوکسیک)شیمی درمانی(

– کاهش دفع کلیوی:

• ثانویه به اختالالتی مثل: نارسایی مزمن کلیه، مسمومیت با سرب، PKD ، HTN، دهیدارتاسیون، (DKA کالً اسیدوز( ، چاقی، هیپرپاراتیروییدی، هیپوتیروییدی، …
• ثانویه به برخی داروها و مواد مثل: اتانول،دیورتیک ها، سالیسیالت)در دوز پایین(، ملیّنها، سیکلوسپورین، پیرازینامید،…
– علل ترکیبی.

*نکته: اتانول با همة مکانیسمهای گفته شده باعث هیپراوریسمی میگردد.

پاتوژنز:

وقتی سطح اسیداوریک خون از حدّ قابلاشباع در سرم فراتر میرود، اسیداوریک مازاد به شکل کریستالهای سوزنی شکل اورات در قسمتهای مختلف )غالباً مفصل( رسوب میکنند. سلولهای شبه-ماکروفاژ در غشای سینوویال این کریستالها را فاگوسیت میکنند. تعامالتِ کریستالها، لیزوزم و پروتئینهای سیگنالینگ در داخل سلول با یکدیگر، باعث فعالسازی ژنها)مطابق تصویر( میگردد که باعث پارهشدن فاگولیزوزوم و آزادشدن مدیاتورهای التهابی به داخل مفصل میگردد که زمینة التهاب را فراهم میکند.)مونوآرتریت حاد

مراحل))Stages نقرس:

۱٫ بدون عالمت :Asymptomatic در این حالت فقط هیپراوریسمی)اسید اوریک باالی )۶/۸ داریم. لزوماً نیاز به درمان نیست. در واقع ما هر هیپراوریسمی را درمان نمیکنیم.فقط اسیداوریکهای باالی (۱۳یا )۱۱ را وارد پروسه درمان میکنیم.

( هیپراوریسمی ممکن است به کلیهها و قلب و عروق هم آسیب جدی وارد کند(

۲٫ حمالت حاد نقرس : Acute intermittent gout که فرد دچار حمله در یک مفصل)مونوآرتریت( میشود و پس از پایان یک حمله، یک دورة بدون عالمت را شروع میکند. ممکن است دوباره پس از یک مدت، حمله های دیگری اتفاق بیفتد. اگر فرد درمان نشود وارد فاز بعدی میشود.

۳٫ نقرس توفوسی مزمن Advanced gout

*به صورت نادر ممکناست اولین تظاهر نقرس به شکل پُلیآرتیکوالر باشد.اماغالباً به شکل مونوآرتریت است.

نقرس حاد :

شرح حال حملة تیپیک نقرسیآقایی: مُسن، با شکایت درد شدید و تورم و قرمزی انگشت شست پا ) ۱st )MTP شبانه از خواب بیدار شده و خیلی سریع )طی ۱۲-۸ ساعت( به حداکثر درد خود رسیده.) Hyper )acute بعلت لنفانژیتی که ایجاد میشود؛ تورم و اریتم روی MTP نمیماند و کلّ پا )foot( را در برمیگیرد که ممکن است با سلولیت اشتباه گرفته شود.این درد به حدّیست که بیمار حتی اجازة لمس آن را نمیدهد و حتی گاهی نمیتواند مالفة روی آن را تحمل کند.

این حملة حاد نقرسی خودمحدودشونده است. یعنی حتی اگر درمان نشود پس از ۱۰-۷ روز فروکش میکند و تورم و اریتم از بین میرود و پوستهریزی))desquamation صورت میگیرد. قسمتهای شایع درگیر عبارتند از: midfoot، قوزک پا، زانو. همچنین در اندام فوقانی)مچ، انگشتان، آرنج( کمتر شایع است[معموالً. در افراد مُسن، خانم ها یا مبتالیان به ]HTN

دقت کنید که رسوب کریستال ها فقط در مایع مفصلی نیست، بلکه در بافتهای اطراف مفصل نیز مشاهده میشودمثالً. ممکن است تنوسینوویت بدهد)درگیری تاندون و سینوویم(

تقریباً %۳۰ افراد در حملة ابتدایی دچار عالئم سیستمیک)تب، بیقراری، )chill مانند آنچه در آرتریت سپتیک میبینیم داشته باشندبا. این تفاوت که، در آرتریت سپتیک روند بیماری کُندتر است. همچنین در آزمایشها هم لکوسیتوز و افزایش CRP وESR مالحظه میگردد.

فاکتورهای مستعدکننده):)Predisposing factors

– تروما:مثالً کسی که مدام به کوهنوردی میرود و شست پایش آسیب میبیند.

– جراحی

– گرسنگی و تشنگی)دهیدارتاسیون(

– رژیم غذایی پُر پورین )همة انواع گوشت اعم از قرمز و دریایی و …(

– رژیم های غذایی پرچرب یا افراطی

– مصرف الکل و برخی داروها

– عفونت ها[هر زمان که احتمال سپتیک بدهیم باید سریعاً مایع مفصلی را کشت بدهیم]

– مادة حاجب رادیوگرافی

*هیچوقت نمیتوانیم به طور کلی مصرف گوشت قرمز را برای بیمار ممنوع کنیم چون منبع بسیارخوب مواد مغذی از جمله آهن نیز میباشد و فرد میتواند به میزان طبیعی مصرف کند.

اگر درمان صورت نگیرد، نقرس حاد از حمالت کوچک و خفیف تا حمالت شدید و طوالنی)۲-۱هفته( میتواند متفاوت باشد. حمالت بعدی هم با تناوب بیشتر و هم با مدت زمان طوالنیتر همراه خواهند بودهمچنین. مفاصل بیشتری نیز درگیر خواهند شد و بیماری به شکل پُلیآرتیکوالر در میآید و حتی ممکن است به اندام فوقانی برسد.

نقرس توفوسی مزمن:

%۳۰افراد درمان نشده، حدوداً ۵سال بعد از اولین حملة نقرس به حالت توفوسی میرسند. در این حالت، هم بیماری حالت چندمفصلی دارد و هم این که در مفاصل تخریب صورت میگیرد. بنابراین دفورمیتی ممکن است ایجاد شود. کریستالهای مونوسدیم اورات تجمع مییابند که به آنها توفوس گفته میشود. توفوسها tophiدرد ندارند اما ندرتاً ممکن است عفونی شوند.

این توفوس ها به رنگ سفید متمایل به زرد در قسمتهای مختلفی ممکن است دیده شوند:

– هلیکس گوش

– بورسای اولکرانون

– داخل و اطراف انگشت شست و سایر انگشتان

– روی تاندون آشیل

– اطراف زانو و در بورسای پره-پاتالر

– نخاع

– عصب مدین)که سندرم تونل کارپال را ایجاد میکند(

– نادر: چشم، سینه، تارهای صوتی، قلب، کولون

تشخیص:

گفتیم که با شرح حال تیپیک تقریباً اکثر راه تشخیص را رفتهایم.اما، تشخیص قطعی با مشاهدة کریستالهای MSU در مایع مفصلی)زیر میکروسکوپ نور پالریزه( است. درنقرس، انکسارِ مضاعفِ منفی داریمخُب. یعنی چی؟  در میکروسکوپ نور پالریزه، کریستالهای موازی محور زرد رنگ و کریستالهای عمود بر محور آبی میشوندزرد. و آبی کامالً مشخصه :((

رادیوگرافی:

گفتیم وقتی نقرس مزمن شود، تخریب مفاصل ایجاد میشود.

در تصویر روبرو به ۱ST MTP توجه کنید.

اروزیون)خوردگی( به شکل اسکلروتیک است و همچنین انگار آن قسمت از استخوان گاز زده شده. و یک لبة آویزان قالبمانند میبینیم که به آن Overhanging edge میگویند.

آزمایشها:

-چیزی که انتظار داریم این است که سطح اسیداوریک باال باشد. اما یه نکته داره و اون اینه که در فاز حملة بیماری بعلت عملِاوریکوزوریکِ)دفع اوره در ادرار( مدیاتورهای التهابی، سطح اسیداوریک خون ممکن است نرمال و یا حتی پایین تر از نرمال باشد. پس در فاز حمله حاد، سطح نرمال ردکنندة تشخیص نقرس نیست!

)هاریسون: اگر برای هیپواوریسمی در این مرحله درمان کنیم، بیمار بیشتر از قبل مستعد حمالت بعدی میشود.(

-اگر به عفونت شک کنیم حتماً باید مایع مفصلی را کشت بدهیم.

– شرایط هیپراوریسمی با سندرم متابولیک))HTN,DM,HLP,Obesity ارتباط دارد. پس باید به بیمار هشدار بدهیم که ریسک فاکتورهای دیگر را نیز کنترل کند.

– باید سطح کراتینین و عملکرد کلیه را نیز تحت نظر بگیریم چراکه احتمال ایجاد سنگ کلیه باالست.

درمان:

الف. تغییرات سبک زندگی

-۱ کاهش وزن در صورت چاقی

-۲ رژیمهای محافظتی: قهوه، ویتامین C، لبنیات کم چرب

-۳ پرهیز از رژیمهای مستعدساز: آبجو)و نه شراب(، گوشت و غذای دریایی، فروکتوز

ب. درمان دارویی

*نکتة مهم در درمان دارویی این است که هرچه سریعتر درمان را شروع کنیمضمناً. به مفاصل درگیر باید استراحت داده شود و همچنین کمپرس سرد روی آنها گذاشته شود.
۱٫ :NSAIDs که خط اول درمان محسوب میشود و باید در دوزهای ضدالتهاب مصرف شوند. منع مصرف: زخم GI، خونریزی، نارسایی کلیه، نارسایی قلبی، مصرف وارفارین

۲٫ کلشیسین :Colchincine با جلوگیری از تشکیل میکروتوبولها در نوتروفیلها از فاگوسیتوز میکاهد. همچنین جلوی مهاجرت نوتروفیلی را نیز میگیرد.)منع مصرف:نارسایی کلیه(

۳٫ گلوکوکورتیکوییدها: میتوان بصورت داخل مفصلی تزریق کرد تا از اثرات سیستمیک آن در اثر مصرف خوراکی، IV، IM جلوگیری نمود. ممکن است ACTH تزریق کنیم.

*برای جلوگیری از وقوع مجدد حمالت از کلشیسین یا NSAIDها می توانیم استفاده کنیم.

درمان هیپراوریسمی:

باید بدانیم که با یک حمله نباید کسی را درمان کنیم. یکی از عواملی که فرد را به طرف حمالت نقرسی میبرند، همین داروهای پایینآورندة اسیداوریکاند. پس در فاز حملة حاد آلوپورینول را شروع نمیکنیم.

*اندیکاسیون ها: ۲ )۱( و یا بیشتر حملة حاد نقرسی )۲( سابقة سنگ کلیه )۳( وجود توفوسها

*داروهایی که داریم اکثراً جلوی تولید اسیداوریک را میگیرنداین. داروها اکثراً آنزیم گزانتین اکسیداز))XO را مهار میکنند. آلوپورینولتقریباً االن بهترین گزینه است.

*داروهای اوریکوزوریک)افزایش دفع( : پروبنسید، بنزبرمارون، …

کلسیم پیروفسفات دهیدرات :CPPD

از نظر آمار میزان شیوع و وقوع کمی ناشناخته است چراکه تشخیص کلینیکی آن کار سادهای نیست؛ ولی طبق هاریسون در افراد ۷۵-۶۵ ساله بین %۱۵-۱۰ و در افراد باالی ۸۵سال بین %۵۰-۳۰ شیوع دارد. پس میتوان گفت در افراد مُسن دیده میشود.

پاتوژنز:

افزایش سطح تولید کریستالهای کلسیم پیروفسفات غیرارگانیک

کاهش سطح آنزیم پیروفسفاتاز

نحوة ایجاد التهاب همانند نقرس است.

*از نظر ژنتیکی یک موتاسیون شناختهشده در ژن ANKH وجود دارد که باعث افزایش تولید و خروج پیروفسفات از سلول میگردد[هاریسون(.]هم در موارد فامیلی هم اسپورادیک(

روند تولید و خروج پیروفسفات را میبینیم:

فاکتورهای مستعدکننده:Predisposing

۱) :Aging رسوب در افرادی که از قبل دچار آسیب مفاصل شدهاند )افرادمُسن، افرادی که منیسک خود را جراحی کردهاند( اتفاق میفتد.

استعداد فامیلی

تخریب مفاصل: به دلیل OA، تروما یا جراحی، DISH

بیماری های متابولیک:

:۴Hمعموالً کسانی که این بیماریها را داشته باشند، در سنین زیر ۵۰سال به CPPD مبتال میشوند

– : Hyperparathyroidism ارزیابی آزمایشگاهی: Ca

– : Hemochromatosis ارزیابی آزمایشگاهی: آهن سرم- فریتین – TIBC

– :Hypophosphatasis ارزیابی آزمایشگاهی: Ca-P-ALP

– :Hypomagnesaemia ارزیابی آزمایشگاهی: Mg

*همچنین TSH را نیز برای بررسی تیرویید چک میکنیم.

اتیولوژی CPPD ناشناخته است.

برخالف نقرس، کریستالها در این بیماری روی غضروف هیالن رسوب میکنند.)در کپسول و تاندون ناشایع(

محل های شایع رسوب:

زانو، مفصل رادیواولنار دیستال، Symphysis pubis، گلنوئید، حفرة استابولوم، دیسکهای بین مهرهای ویژگیهای بالینی:

تظاهر غالب، بدون عالمت asymptomatic است.)البته chondroCalcinosis در رادیوگرافی دیده میشود.( [کُندروکلسینوز: رسوبات کلسیم در غضروفها که در رادیوگرافی به شکل نواحی سفیدرنگ دیده میشود.]

این بیماری به مقلّد« بزرگ»معروف است. چراکه اکثراً ویژگیهای بالینی سایر بیماریها را تقلید میکند. نقرس کاذب: )%۲۵(

یعنی ممکن است مثل حالتی که در نقرس میبینیم، یک مفصل)مثل زانو( در بیمار درگیر شود اما تفاوتهایی دارد. مثالً اینکه؛ هیچ وقت مثل نقرس Hyper acuteنیست. یعنی روند درگیری کُندتر است. و بیشتر طول میکشد تا به نهایت درد برسد. همچنینشدّت نهایی درد کمتر از نقرس است. دورة حملة آن از نقرس بیشتر است)تا چندهفته(

*در بیشتر موارد مفصل زانو درگیر می شود.

*برخالف نقرس، درگیری ۱st MTP نادر است.

استئوآرتریت کاذب: )%۵۰(

– وقوع این حالت در خانمها شایع تر است)مثل )OA

– شایع ترین مفصل درگیر زانو است.)سایر مفاصل: مچ دست، MCP، آرنج، شانه، ستون فقرات، )Hip

وجود تغییرات دژنراتیو یا کریستالها در مچ دست شک برانگیز است، چرا که مچ دست در OA درگیر نمیشود.

همچنین عالمت مفصلی هموکروماتوز)از اتیولوژیهای )CPPD، درگیری MCP دوم و سوم است.

– کلیدهای تشخیصی Pseudo OA و افتراق آن از :OA

۱٫ توزیع آتیپیک مفاصل

۲٫ :Flexion contracture یعنی در مفاصل درگیر )مثل مچ دست( برخالف OA فلکشن کامل رخ میدهد و اکستنشن محدود میگردد.

۳٫ :Valgus deformities of the knees یا درگیری لترال در زانوها.معموالً در OA زانوها دفورمیتی (varumپرانتزی( شایعتر است. همچنین درگیری زانوها در سنین پایینتر شک را به CPPD بیشتر میکند.

آرتریت روماتوئید کاذب: )%۵(

– عالئم آن شامل خشکی صبحگاهی، خستگی، ضخامت سینوویال، ادم موضعی، محدودیت حرکت مفصل، افزایش .ESR در %۱۰ موارد RF مثبت میشود.
– کلیدهای تشخیصی برای افتراق CPPD از :RA

۱٫ مفاصلی درگیر میشوند که خیلی انتظار آن را نداریم.

۲٫ شروع بیماری در سنین باالتر نسبت به RA

۳٫ RFمعموالً منفی

۴٫ فقدان اروزیونهای شایع در RA

۵٫ وجود استئوفیت و کندروکلسینوز

درگیری نخاعی:

– خشکی نخاع که ممکن است تنگی نخاع یا AS را تقلید کند.))familial

– رسوبات در نخاع گردنی روی ligamentum flavum و در نخاع تحتانی روی posterior longitudinal

ligament صورت میگیرد.این رسوبات میتواند باعث تنگی کانال، فشار روی نخاع و … بشود.

*بیماری CPPDفامیلی معموالً نادر است و در سنین پایین) زیر ۳۰سال( اتفاق میفتد.

*تشخیص قطعی با مشاهدة کریستال های رومبوئید)استوانهای( تیپیک در مایع سینوویال یا بافت مفصلی است. این کریستال ها زیر میکروسکوپ نور پالریزه انکسار مضاعف مثبت نشان می دهند.

درمان مشابه نقرس است.

کلسیم فسفات قلیایی : BCP

یک آرتریت حاد ایجاد میکند که میتواند در ساختمانهای اطراف مفصل نیز رسوب کند.

فاکتورهای مستعدکننده:

– نارسایی مزمن کلیوی

– هیپرپاراتیروئیدی

– تروما

– اسکلرودرمی، درماتومیوزیت

سندرم شانة :Milwaukee یک بیماری بسیار مخرب استسر. هومروس کالً رفته!!

*در تشخیص این بیماران میتوانیم به این نکته اشاره کنیم که مایع سینوویال دربیمارانِ آرتروپاتیهای کریستالی التهابی است یعنی شمار لکوسیت ها باالست.)مفصل نرمال:)۲۰۰ حتی میتواند تا ۲۵۰۰۰ باشد که اصطالحاً سودو-سپتیک گفته میشود.)سپتیک: )۲۵-۵۰۰۰۰ اما در بیماران BCP،شمارِ WBCها زیر ۲۰۰۰ است.)در محدودة مکانیکی مثل )OA

*تشخیص قطعی در این بیماران، کریستال های گلبولشکل قرمز که با رنگآمیزی alizarin red رنگ شدهاند. )در میکروسکوپ الکترونی(

بیماری رسوب کلسیم اگزاالت CaOX

بصورت ارثی در افرادی که هیپراگزالوری دارند

[شایعتر] در افراد ESRD که دیالیزهای طوالنیمدت انجام دادهاند.

*تشخیص قطعی با مشاهدة کریستالهای دوهرمی و چندشکلی کوچک