روماتولوژی

پری آرتریت ها

پری آرتریت ها جز شکایت های اصلی بیماران هستند. بسیاری از شماها هم ممکن است پری آرتریت داشته باشید. شیوع پری آرتریت ها در جوامع عمومی چیزی حدود ۵ درصد است. شیوع آن در بعضی از جوامع ممکن است تا ۴۰ درصد هم برسد. پری آرتریت ها با شغل، فعالیت و نحوه ی استفاده از مفصل بستگی دارد. پری آرتریت ها بیماری هایی هستند که ساختمانهای اطراف مفصل را درگیر می کنند. در RA گفتیم بیمار ممکن است تنوسینوویت هم داشته باشد. تاندونیت، تنوسینوویت، بورسیت و انتزوپاتی از جمله بیماری های پری آرتریت هستند. اپیدمیولوژی پری آرتریت ها در ایران ۵٫۵ درصد ولی ممکن است بعضی پری آرتریت ها شیوع بیشتری داشته باشند مثال شیوع پری آرتریت شانه تا ۴۵ درصد هم گزارش شده است. شیوع پری آرتریت ها در آمریکا ۳ تا ۵ درصد و در سوئد در مردان ۱٫۶ و در زنان ۳٫۶ درصد است.

Rotator cuff tendinitis

کار اصلی عضالت rotator cuff ، چرخش مفصل شانه است. در واقع کل حرکات مفصل شانه به کمک عضالت rotator cuff و دلتوئید انجام می شود. یکی از حرکات اصلی عضالت rotator cuff ، ابداکشن بازو است. ابداکشن توسط عضله ی دلتوئید شروع می شود و عضله ی supraspinatus آن را ادامه می دهد. عضله ی دلتوئید به خاطر ماهیتی که دارد زیاد درگیر مشکالت التهابی نمی شود. عضله ی supraspinatus بسیار درگیر التهاب می شود. اپیدمیولوژی شانه ی دردناک بسیار شایع است. تاندون rotator cuff شامل تاندون عضالت supraspinatus، infraspinatus، subscapularis و teres minor است. بیشترین تاندونی که درگیر می شود تاندون عضله ی supraspinatus است، زیرا این تاندون مکررا بین کالویکل و زائده ی آکرومیون گیر می افتد. )در واقع تاندون rotator cuff از بین کالویکل و آکرومیون عبور می کند و در سطح آن تاندون supraspinatus قرار دارد.( در اثر حرکات مکرر مفصل شانه تاندون عضله ی supraspinatus بین کالویکل و آکرومیون inpintch می شود و دچار آسیب دیدگی و له شدگی می شود. معموال همراه درگیری تاندون supraspinatus، بورسیت ساب آکرومیال هم وجود دارد. معموال در سن باالی ۴۰ سال و به دنبال آسیب ایجاد می شود. مثال وقتی کسی زمین می خورد با دست باز خود را کنترل می کند و ممکن است آسیب ببیند. هم چنین کسانی که overuse مفصل شانه دارند )مثال مرتبا شیشه پاک می کنند( زیاد دچار تاندونیت supraspinatus می شوند. این تاندونیت یک درد مبهم دارد که با abduction شدید می شود. در معاینه ی این افراد از بیمار می خواهیم دست خود را به آرامی تا مثال ۶۰ درجه باال بیاورد. از آن جا به بعد درد شروع می شود و بعداز آن درد خوب می شود. در واقع در محدوده ی کار عضالت rotator cuff درد وجود دارد. به این پدیده painful arch syndrome می گویند. این درد تا محدوده ی زاویه ۶۰ تا ۹۰( ۱۲۰ تا )۱۱۰ قرار دارد. تندرنس در ناحیه ی خارجی سر استخوان هومروس دقیقا در زیر ناحیه ی آکرومیون وجود دارد.

درمان : با NSAID شروع می کنیم و اگر الزم بود به بیمار درمان فیزیوتراپی هم توصیه می کنیم. در مرحله بعد تزریق استروئید به مفصل انجام می شود. در نهایت هم می توان از جراحی استفاده کرد.

Drop arm test : دست بیمار را از بغل باال می آوریم و سپس آن را رها می کنیم و دست بیمار پایین می افتد. در این مورد پارگی تاندون rotator cuff ایجاد شده است. تاندونیت های مکرر می تواند سبب ضعیف و پارگی تاندون شود.

Cahcific tendinitis

تاندونیت کلسیفیک در افراد باالی ۴۰ سال اتفاق می افتد. علت آن رسوب نمک های کلسیم در تاندون است. بیشترین تاندونی که گرفتار می شود تاندون عضله ی supraspinatus است. عالئم این التهاب حاد همراه با درد شدید و ناگهانی در ناحیه شانه به وجود می آید. گاهی اوقات ممکن است asymptomatic باشد. تاندونیت کلسیفیک از علل شایع درد شانه است.

Bicipital tendinitis

یکی از تاندونیت های شایع مفصل شانه است . یک friction در سر بلند عضله ی bicepse وجود دارد. در آن در قدام بازو احساس می شود و تا ساعد هم ممکن است ادامه بیابد. در حالتی که به بازو abduction و external rotation می دهیم عموما درد آن را احساس می کنیم. مشخصا در ناحیه ی شیار قدامی استخوان هومروس و bicipital groove تندرنس وجود دارد. بیشترین درگیری مربوط به سر بلند عضله ی biceps است. برای معاینه ی آن از مانور yergason استفاده می کنیم. در این مانور بازوی بیمار در کنار بدن قرار دهد در حالتی که ساعدش در وضعیت ۹۰ درجه باشد. سپس supination انجام دهد و شمادر برابر supination او مقاومت می کنند. )resisting supination( در این مانور فشار در سر بزرگ عضله biceps احساس می شود.

Bicipital tendon rupture

تاندون عضله ی bicepse ممکن است به دنبال تروما و یا تاندونیت های مکرر دچار پارگی شود. پارگی معموال به دنبال ورزش اتفاق می افتد. در بیماران جوان و کم سن دردناک است. در افراد مسن )باالی ۵۰ سال( این پارگی ممکن است کامال بدون درد باشد و فرد اصال متوجه نشود و فقط با یک برجستگی در قسمت پایین بازو مراجعه کند. وقتی تاندون bicepse پاره می شود عضله در پایین بازو جمع می شود و یک برجستگی ایجاد می کند که به آن popeye sign گفته می شود. این برجستگی با باز و بسته شدن دست برطرف نمی شود و دائمی است. )این برجستگی پایین تر از برجستگی ناشی از بازوگرفتن است.( در افراد مسن که درد ندارند جراحی نیاز نمی باشد. در افراد جوان نیاز به جراحی و ترمیم تاندون است.پ

tennis elbow=lateral epicondylitis

تاندون مشترک عضالت اکستنسور ساعد در محل اپیکندیل خارجی به استخوان هومروس می رسد. شایع ترین علت درد آرنج، lateral epicondylitis است. ۱ تا ۳ درصد شیوع دارد. در سن ۴۰ تا ۶۰ سالگی ایجاد می شود. ۱۰ درصد بیماران تنیس بازی می کنند. ۴۰ تا ۵۰ درصد تنیس بازان tennis elbow=lateral epicondylitis دارند. اکستنشن های مکرر مفصل آرنج همراه با مقاومت، این وضعیت را ایجاد می کند. در کسانی که با پیچ گوشتی زیاد کار می کنند هم این حالت ممکن است ایجاد شود. در بازی هایی چون tennis و squash و در شغل هایی چون نجاری، باغبانی، دندان پزشکی و … دیده می شود. کسانی که زیاد مطالعه می کنند و همچنین افراد سیاسی به خاطر پوزیشنی که به دست خود می دهند به این بیماری دچار می شوند.

عالئم بالینی : درد و تندرنس در قسمت های خارجی آرنج وجود دارد. با لمس اپیکندیل خارجی بیمار احساس درد می کند.

معاینه : بیمار دست خود را صاف می کند و اکستنشن مچ انجام می دهد. ما با اکستنشن او مخالفت می کنیم. فشار در ناحیه ی lateral epicondyle احساس می شود. اکستنشن در برابر مقاومت در ناحیه ی اپیکندیل خارجی درد ایجاد می کند. این درد گاهی به بازو و گاهی به ساعد تیر می کشد. خیلی اوقات پزشک با شکایت درد ساعد به پزشک مراجعه می کند و پزشک بعد از معاینه متوجه می شود که درد مربوط به مفصل آرنج است. یکی از تشخیص افتراقی های آن رادیکلوپاتی گردنی است. گاهی اوقات انقدر این درد انتشاری است که می تواند به باال و پایین منتشر شود و با فشار یک ریشه ی عصب و رادیکلوپاتی )به ویژه ریشه ی )C6 اشتباه شود.

درمان :

.۱ استراحت

NSAID .2

.۳ کورتون موضعی

:Tennis elbow bond .4 این باند را دقیقا زیر برجستگی می بندیم. این باند حرکت های که این enthese را درگیر می کند، کنترل می کند تا کشیده نشود.

.۵ توصیه بیمار به یکسری ورزش هایی که آن عضله را تقویت کند.

.۶ جراحی

Golf elbow = medial epicondylitis

در این بیماری درد در ناحیه ی اپیکندیل داخلی وجود دارد. تاندون مشترک عضالت فلکسور به اپیکندیل داخلی می چسبند. فلکشن و pronation های مکرر در برابر مقاومت این بیماری را ایجاد می کند. در baseball و golf بازان این بیماری دیده می شود و همچنین در افرادی که مجبورند بار سنگین بلند بکنند. نقطه ی درد و تندرنس دقیقا در محل اپیکندیل داخلی قرار دارد.

معاینه : بیمار دست خود را صاف قرار می دهد و سپس فلکشن مفصل مچ را انجام می دهد و ما در برابر فلکشن او مقاومت ایجاد می کنیم. کشش عضالت فلکسور سبب ایجاد درد و تندرنس در ناحیه ی medial epicondylitis ایجاد می شود.

درمان : مشابه درمان tennis elbow است. )ورزش های آن متفاوت است.(

Olecranon bursitis

بورس اولکرانون دقیقا پشت سر استخوان اولنا قرار دارد. تروما )مهم ترین عامل( و ضربه های مکرر مفصل آرنج، بیماری های کریستالی، RA، اورمی، همودیالیز، موارد عفونی، و حتی ایدیوپاتیک سبب بورسیت اولکرانون می شود. درد، تورم، اریتم و حتی عالمت های سیستمیک ممکن است ایجاد کند. مثال بیمار تب و لرز، ضعف و بی حالی داشته باشد. بورسیت اولکرانون دو پاتولوژی عمده دارد:

:septic .1 خطرناک است. بیمار تب دارد. پوست ناحیه اریتم، قرمزی، التهاب دارد. در مورد سپتیک تندرنس بیشتر است. سلولیت و اریتم بافت اطراف در بورسیت سپتیک بیشتر است. در مورد سپتیک ممکن است نواحی پایین تر مثل ناخن سلولیت، عفونت و … داشته باشد، زیرا یک انتشار هماتوژن وجود دارد.

Non septic .2

تخلیه ی مایع )به ویژه در مورد سپتیک( باید انجام شود.در مورد سپتیک WBC باالی ۷۰ درصد است و عمدتا سلول های PMN هستند و در مورد غیر سپتیک بیشتر سلول های مونو نوکلئار هستند و کمتر از ۲۰۰۰ تا هستند. در موارد سپتیک با رنگ آمیزی گرم ارگانیسم را می توانیم مشاهده کنیم.

درمان :

.۱ استراحت

.۲ استفاده از cushion هایی که آن ها را در زیر بورس قرار می دهند تا تروما به آن وارد نشود.

.۳ تزریق استروئید در موارد غیر عفونی

.۴ جراحی

Ganglion

کیست گانگلیون بسیار شایع است. افرادی که زیاد می نویسند به آن دچار می شوند. گانگلیون یک ضایعه ی کیستیک است که در سطح یک تاندون و یا یک مفصل در نتیجه ی herniation مایه ساینوویال است. وقتی که سوزن می زنیم و آن را خالی می کنیم یک ژله ی خیلی غلیظ از آن خارج می شود. شایع ترین تومور بافت نرم در ناحیه ی مچ دست است. معموال به دنبال میکروتروما های مکرر در کسانی که مدام اکستنشن مچ دست دارند ایجاد می شود.

عالئم بالینی : تندرنس و درد در ناحیه ی اکستنسور مچ دست دارند. در خانم های ۲۰ تا ۴۰ سال شایع تر است. گاهی ممکن است بیمار فقط به خاطر تورم مراجعه کند و درد نداشته باشد. معموال در گانگلیون های کوچک بیمار وقتی دست خود را حرکت می دهد درد دارد. در گانگلیون های بزرگ ضعف عملکرد مچ دست هم ایجاد می شود.

درمان :

.۱ معموال باید آن را به حال خود رها کنیم.

.۲ مایع را خالی کنیم و استروئید تزریق کنیم.

.۳ تزریق موضعی هیالورونیداز: در یک مطالعه مشاهده کردند تزریق موضعی هیالورونیداز به محل گانگلیون پاسخ خوبی داده است.

.۴ جراحی

DE quervain’s tenosynovitis

تاندون دو عضله ی abductor pollicis longus و extensor pollicis brevis از داخل یک sheat عبور می کند. اکستنشن های متعدد انگشت شست سبب التهاب می شود. بیماران معموال خانم های ۳۰ الی ۴۰ ساله هستند و خیلی زیاد در خانم ها بعد از زایمان ایجاد می شود. علت این است که وقتی خانمی که تازه زایمان کرده شب می خواهد نوزاد خود را شیر دهد اکستنشن های زیاد انگشت pollex را با یک دست انجام می دهد. برای جلوگیری از این بیماری مادر باید بنشیند و با دو دست کودک را بلند کند تا به دست او فشار نیاید. این بیماری یکی از علل اصلی درگیری دست در خانم های post partum است. گاهی اوقات در اثر تروما و یا بیماریهای التهابی هم ممکن است ایجاد شود. درد دقیقا در محل تاندون مشترک دو عضله قرار دارد. گاهی اوقات در محل snuff box تورم وجود دارد.

مانور : finkel stain بیمار انگشت شست خود را در کف دست قرار می دهد، سپس سایر انگشتان خود را می بندد، سپس با دست دیگر ulnar deviation انجام می دهد. در ۱/۳ افراد طبیعی این درد وجود دارد.

درمان : برای این افراد splint تجویز می شود تا این افراد extension و حرکت اضافه انجام ندهند. اگر بهتر نشد تزریق موضعی استروئید انجام می شود. این تزریق باید داخل غالف تاندون انجام شود و نباید
به تاندون آسیب وارد شود. نهایتا باید جراحی انجام شود تا رتیناکلوم آزاد شود.

Trigger finger = volar flexor tenosynovitis

به آن انگشت ماشه ای هم می گویند. معموال محدود به یک انگشت می باشد. گاهی اوقات ممکن است چند انگشت درگیر باشد. تنوسینوویت سبب می شود فیبروز ایجاد شود و یک ندول در تاندون ایجاد شود. موقعی که ندول از حلقه ی روی تاندون عبور می کند در مفصل MCP گیر می کند. بیمار نمی تواند انگشت خود را به راحتی باز کند. در مراحل بعدی مریض مجبور است به کمک دست دیگر انگشت خود را باز کند. هنگام عبور ندول از غالف تاندون یک صدای کلیک ایجاد می شود. این بیماری در خانم های خانه دار و کسانی که با دست کار زیاد انجام می دهند، کسانی که زیاد رانندگی می کنند، نوازنده ها، ورزشکاران، آرتریت روماتوئید، آرتریت پسوریاتیک، بیماری های کریستالی و آرتروز هم دیده می شود. پس locking )قفل شدن( انگشت در حالت flexion اتفاق می افتد و وقتی بیمار دست خود را به صورت passive باز می کند یک صدای click شنیده می شود. بیمار درد دارد. ندول قابل لمس است.

درمان :

.۱ تجویز splint

.۲ تزریق استروئید

.۳ جراحی و خارج کردن ندول

dupuytren contracture

التهاب و ضخیم شدگی در فاسیای دست ایجاد می شود و فاسیا contracture پیدا می کند. خیلی از اوقات عامل آن ژنتیکی است.گاهی ممکن است ناشی از تروما های وارده به دست باشد. دیستروفی سیمپاتتیک ایجاد می شود. در الکلی ها، سیگاری ها، مبتالیان به تشنج و بیماری های مزمن ریه هم می تواند ایجاد شود. بیمار وقتی دو کف دست خود را روی هم می گذارد یک حالت prayers sign )دست نماز گزار( ایجاد می شود. در واقع فرد نمی تواند دو کف دست خود را به هم بچسباند. در مراحل اولیه پوست کف دست دچار ضخیم شدگی و فرورفتگی می شود. به تدریج flexion contracture انگشتان دست ایجاد می شود. بعد از مدتی انگشت قابل باز شدن نیست.

درمان : نرمش های کششی – پد ها – دستکش های مخصوص

Trochanteric bursitis

بورسیت تروکانتر از موارد شایع بیماری های پری آرتریت است. سر فمور به ویژه در افراد الغر در معرض تروما قرار دارد. بورس از ترومای وارده به فمور جلوگیری می کند. اما گاهی خود بورس دچار التهاب می شود. بورسیت معموال به دنبال تروما ایجاد می شود. گاهی اوقات در بیمارانی که استئوآرتریت hip و یا کمر دارند هم می تواند ایجاد شود. در افرادی که اضافه وزن دارند و یا کسانی که طول دو پای آن ها یکی نیست

و موقع راه رفتن لنگش دارند هم می تواند ایجاد شود. در بیماران RA و کسانی که اسکلیوز کمر دارند هم می تواند ایجاد شود. درد دقیقا روی محل بورس ایجاد می شود. ممکن است درد سدورادیکوالر )pseudoradicular pain( هم ایجاد بکند و ما را دچار این اشتباه بکند که بیمار درد رادیکلوپاتی و دیسکوپاتی دارد. نقطه ی تندرنس دقیقا روی تروکانتر قرار دارد و اگر بیمار external rotation و یا abduction در برابرمقاومت انجام دهد در آن ناحیه )بورس( درد ایجاد می شود.

درمان :

.۱ تزریق استروئید داخل بورس

.۲ تجویز یک سری ورزش

Ischiogluteal bursitis (weaver’s bottom)

به آن باسن بافندگان می گویند. کسانی که طوالنی مدت روی یک جای سفت می نشینند مثل فرش بافان، قالی بافان و … دچار این بورسیت می شوند. هم چنین کسانی که روی جای سفت می نشینند هم به این بورسیت دچار می شوند. برای معاینه ی بیمار می گوییم روی تخت دراز بکشد. آن پایی که درد ندارد باید صاف باشد و پایی که درد می کند باید فلکشن انجام دهد )مطابق تصویر(. با این کار ناحیه ی ایسکیوگلوتئال دچار درد می شود.

درمان :

.۱ استفاده از cusion و نشستن روی سطوح نرم.

.۲ تزریق موضعی استروئید

.۳ نرمش

Iliopsoas bursitis

این بورسیت بسیار مهم است چون با موارد دیگر اشتباه می شود. معموال به دنبال تروما های مکرر ایجاد می شود. کسانی هم که اختالل در مفصل hip خود دارند هم ممکن است به این بیماری دچار شوند. به صورت توده در ناحیه ی کشاله ی ران احساس می شود. تشخیص افتراقی های زیادی برای توده ی کشاله ی ران وجود دارد مثل lymphnode، hernia ، توده های توموری، توده های عروقی و … . بیمار با درد کشاله ی ران مرجعه می کند. زمانی که بیمار بخواهد extension مفصل hip انجام دهد و یا بخواهد در برابرمقاومت flexion انجام دهد دچار این درد می شود. ممکن است این درد به صورت رادیکولر )تیر کشنده به سمت پایین( باشد. گاهی اوقات می تواند موجب تورم در اندام تحتانی شود.

تشخیص : سونوگرافی، CT اسکن، MRI

درمان : استراحت، تزریق، ورزش، جراحی

Knee periartritis

در زانو بی نهایت بورس وجود دارد. یکی suprapatellar bursa، یکی prepatellar bursa، دو تا infrapatellar bursa های سطحی و عمقی، بورس anserinus و بورس پشت زانو.

prepatellar bursitis

بورسیت پره پاتالر یا housemaids knee یا زانوی خدمتکاران: کسانی که زیاد زانو می زنند مثل خدمتکاران به دنبال میکروتروما های متعدد، دچار درد، تورم و تندرنس نقطه ای در قدام زانو می شوند. این بیماران به هنگام جمع کردن زانو دچار درد می شوند. تشخیص آن آسان است. بیمار باید سعی کند زیاد زانو نزند و یک بالشتک زیر زانوی خود قرار دهد. اگر درمان نشد برایش تزریق استروئید انجام می دهیم.

PES anserine bursitis

بورس anserine در سطح medial زانو قرار دارد. برای معاینه دو سانتی متر از قدام زانو )خط وسط( به سمت پایین و ۲٫۵-۲ سانتی متر به سمت داخل حرکت می کنیم. این ناحیه محل چسبیدن سر عضالت گراسیلیس، semitendinisus و Sartorius و محل بورس anserine است. شایع ترین علت آن چاقی است. همچنین در DJD های زانو و فعالیت های که مکرر نیاز به باز و بسته کردن زانو دارد هم دیده می شوند.

عالئم : درد و تندرنس در ناحیه ی مدیال زانو. گاهی اوقات بورس ملتهب به صورت یک cyst لمس می شود.

درمان : استراحت، کاهش وزن، تزریق موضعی

نکته: تشخیص بورس anserine از درد زانو مهم است. در درد زانو چند نقطه درد وجود دارد: قدامی، مدیال، لترال و خلفی. باید نقطه درد مدیال زانو که در سر خط مفصل است با بورسیت anserine افتراق داده شود.

Patellar tendinitis = jumpers knee

زانوی پرندگان: در اثر استفاده ی مکرر زانو و extension های مکرر همراه با force ایجاد می شود.

تاندون patella در این بیماری درگیر می شود. قطب تحتانی patella محل آسیب است.

عالئم : درد و تندرنس در ناحیه ی قدامی زانو )به ویژه زمانی که بیمار باید بپرد( در کسانی که بسکتبال یا والیبال بازی می کنند و یا هنگامی که بیمار می خواهد از پله باالبرود این درد احساس می شود.
در مراحل اولیه درد فقط به دنبال فعالیت ایجاد می شود. در مراحل دوم درد با فعالیت ایجاد می شود ولی بعد از کمی استراحت و یا گرم کردن آن ناحیه درد بهتر می شود. در مرحله ی سوم هم در هنکام فعالیت و هم بعد از آن بیمار درد دارد و فعالیت ورزشی فرد مختل می شود. در مرحله ی چهارم تاندون دچار پارگی می شود و فرد دچار ضعف در آن ناحیه می شود.

درمان : با توجه به stage بیماری درمان متفاوت است. یک سری ورزش های خاص ممکن است تجویز کنیم.