استئوپروز)پوکی استخوان(:
میکروآرشیتکچر , یک بیماری متابولیک استخوان است که در آن دانسیته ی استخوان کاهش می یابد استخوان از نظر المان های ساختمانی دچار نقص و کاهش میشود.به طوری که در معرض شکستگی قرار میگیرد.محل شایع این شکستگی ها گردن فمور،جسم مهره ها و انتهای رادیوس و اولنا می باشد.
اپیدمیولوژی:
بر اساس آمار کشور آمریکا ۸ میلیون خانم و ۲ میلیون آقا مبتال به استئوپروز هستند. در واقع یک نفر بین هر سه خانم باالی پنجاه سال و یک نفر بین هر دوازده آقای باالی پنجاه سال مبتال به استئوپروز است. همچنین ۸۸ میلیون نفر توده استخوانی کاهش یافته یا استئوپنی((low bone mass دارند.
بنابراین میبینیم که تعداد افرادی که استئوپنی دارند بسیار بیشتر از افرادی است که استئوپروز دارند. هر دو گروه مبتال به استئوپنی و استئوپروز در معرض شکستگی های استخوان هستند اما به دلیل جامعه آماری بزرگ تر افراد مبتال به استئوپنی آمار شکستگی در این گروه باالتر است.
در آمریکا حدود ۰۳۳۳۳۳ شکستگی هیپ،۰۳۳۳۳۳ شکستگی ستون فقرات)مهره ها(،۲۰۳۳۳۳شکستگی مچ دست((wrist در سال اتفاق می افتد.
حدود %۸۱ خانم های باالی ۰۳ سال و %۰ آقایان باالی پنجاه سال دچار شکستگی هیپ میشوند و معموال شکستگی هیپ باعث بستری ۰۳۳۳۳۳بیمار در سال میشود. و در واقع چون کسی که دچار شکستگی هیپ می شود به دلیل بی تحرکی و نیاز داشتن به کمک شخص دیگر کیفیت زندگی خود را از دست می دهد و این بی تحرکی ریسک بیماری های قلبی-عروقی،دیابت،فشار خون،DVT و آمبولی را باال می برد. گفته می شود که شکستگی هیپ حدود %۲۳ مورتالیتی دارد.
گفته میشود اگر مجموع افراد مبتال به کنسرهای شایع مثل سینه،کولون و ریه را محاسبه کنیم برابر با تعداد افرادی میشود که بر اثر استئوپروز کیفیت زندگی خود را از دست داده اند و دچار کوموربیدیتی های مختلف می شوند. که نشان دهنده اهمیت این بیماری و بار اقتصادی بزرگی است که به سیستم وارد میکند پس پیشگیری از این بیماری بسیار اهمیت دارد.
علل استئوپروز:
۸- یک سری داروها که سردسته آنها گلوکواستروئیدها هستند که در بیماری های مختلفی مثل بعضی بیماری های روماتولوژی استفاده می شوند.
۲- سیکلوسپورین که یک داروی سرکوب کننده سیستم ایمنی است.
۰- لووتیروکسین :کسانی که هیپر تیروئیدی دارند به علت افزایش هورمون های تیروئیدی مستعد پوکی استخوان اند. همچنین اگر دوز درمان با لووتیروکسین در بیماران هیپوتیروئیدی نامناسب باشد،این بیماران را مستعد پوکی استخوان میکند. از طرف دیگر در هیپوتیروئیدی از آنجایی که متابولیسم کلی بدن دچار کاهش میشود،متابولیسم استخوان هم کاهش پیدا میکند و استخوان در معرض پوکی استخوان قرار میگیرد.
۱- هپارین
۰- داروهای ضد تشنج مثل کاربامازپین و سدیم والپروات. به دلیل تداخلی که در متابولیسم ویتامین دی ایجاد میکنند.
۶- آگونیست های گنادوتروپین ها
۰- لیتیم در کسانی که به دلیل مشکالت سایکولوژیک لیتیم مصرف میکنند.
۸- کلیه داروهای سایتوتوکسیک مثل داروهای شیمی درمانی
با توجه به کتاب هاریسون فاکتورهای مستعدکننده استئوپروز به دو دسته قابل اصالح و غیرقابل اصالح تقسیم میشوند:
فاکتورهای غیرقابل اصالح:
۸- سابقه شخصی شکستگی به خصوص شکستگی های باالی پنجاه سال،به طوری که معموال شکستگی باالی پنجاه سال به دنبال ترومای مینور را برابر با استئوپروز میگیرند. البته در اینجا منظور از کلمه شکستگی،شکستگی ای است که به دنبال ترومای مینور ایجاد شده باشد نه ترومای ماژور. ترومای ماژور شامل:-۲ vehicle accident -8سقوط از ارتفاع میباشد. یعنی غیر از این دو مورد مذکور هر ترومای دیگری ترومای مینور محسوب میشود.
)در واقع اگر فرد بعد از یک ترومای خفیف مثل زمین خوردن به دنبال سرگیجه،افتادن شی روی پا و… دچار شکستگی شود،دچار استئوپروز است.
اگر این اتفاق در یک فرد زیر پنجاه سال هم بیفتد،مساوی با استئوپروز است اما چیزی که به طور قانون بیان شده برای افراد باالی ۰۳ سال است.
شکستگی به دنبال ترومای مینور آن قدر ارزش تشخیصی دارد که اگر بعد از شکستگی از فرد تراکم استخوان بگیریم و تست به ما بگوید که تراکم استخوان نرمال یا کاهش یافته )استئوپنی( است و هنوز به مرحله استئوپروز نرسیده است،تشخیص ما از نطر کلینیکی باز هم استئوپروز است و کاری به تراکم استخوان نداریم. زیرا دستگاه فقط دانسیته استخوان را به ما میدهد و اطالعاتی از آرشیتکچر استخوان به ما نمیدهد، در حالی که ممکن است این دانسیته به طور یکنواخت و درست در استخوان پخش نشده باشد.دراین حالت میتوان گفت که کیفیت استخوان در مجموع خوب نیست و ما چون دستگاهی نداریم که کیفیت استخوان را اندازه بگیرد، از طریق ریسک فاکتور شکستگی بعد از ترومای مینور به کیفیت استخوان پی میبریم.و فقط به دانسیته اکتفا نمی کنیم.
۲- سابقه شکستگی بعد از ترومای مینور در افراد درجه یک خانواده
۰- نژاد کاکازین)قفقازی(
۱- سن باال
۰- در خانم ها
۶- داشتن دمانس
علل قابل اصالح:
۸- مصرف سیگار که یک ریسک فاکتور بسیار مهم برای پوکی استخوان است.
low body wheight -2 یا BMI پایین، به طوری که وزن زیر ۰۸ کیلوگرم فرد را مستعد پوکی استخوان میکند، گرچه در آن سوی طیف هم چاقی یک عامل مستعدکننده برای پوکی استخوان است.
۰- مصرف الکل
۱- کمبود کلسیم
۰- کمبود استروژن:به طوری که در خانم های یائسه یا کسانی که مبتال به نارسایی زودرس تخمدان اند،پوکی استخوان شایع تر و زودتر بروز میکند.
۶- بینایی:کسانی که مشکالت بینایی،مشکالت نورولوژیک،اختالالت تعادل و حرکت دارند به دلیل افزایش احتمال برخورد با موانع و شکستگی در معرض پوکی استخوان اند که در پیشگیری از پوکی استخوان بسیار اهمیت دارد که چنین عواملی که ریسک شکستگی استخوان را باال میبرند، از بین برده شود.
۰- بی تحرکی
بیماری هایی که میتوانند استئوپروز ایجاد کنند:
۸- بیماری سلیاک: به دلیل سوء جذب کلسیم که ایجاد میکند.
۲- هایپر پاراتیروئیدیسم: زیرا برداشت کلسیم از استخوان زیاد میشود بنابرین این بیماران هایپرکلسمی دارند.
۰- هایپرکلسیوری: کلسیم بیشتری از بدن دفع میشود بنابراین در دانسیته استخوان به کار گرفته نمیشود.
۱- مالتیپل میلوما: در این بیماری جذب استخوان اتفاق می افتد.
۰- کمبود ویتامین دی: به خصوص اگر کمتر از ۰۳ میلی گرم در دسی لیتر باشد.
فیزیوپاتولوژی استئوپروز:
فیزیولوژی استخوان:
استخوان یک بافت زنده و دینامیک است که مرتب turn over )ساخت و جذب( دارد و از سلول های استئوسیت، استئوبالست و استئوکالست تشکیل شده است که در بحث استئوپروز فوکوس بیشتر بر روی استئوبالست و استئوکالست است. از نظر ماکروسکوپی %۸۳ استخوان ما را استخوان قشری (cortical) تشکیل میدهد که بسیار کلسیفیه است و عملکرد مکانیکی این استخوان ها به واسطه این بخش قشری است. استخوان های بلند و باریک و دراز بیشتر از استخوان کورتیکال تشکیل شده اند.
قسمت دیگر بخش اسفنجی استخوان است که بیشتر استخوان های پهن و کوتاه بدن مثل استخوان های مهره از این نوع اند. این استخوان ها کمتر کلسیفیه شده اند و بیشتر عمل متابولیک انجام میدهند.
(Bone remodelingبازآرایی استخوان(:
استخوان مرتب در حال بازآرایی است یعنی مرتبا یک قسمت از آن توسط استئوکالست تخریب و خورده میشود و استئوبالست ها آن را میسازند. این فرایند کامال فیزیولوژیک بوده مثل تمام قسمت های دیگر بدن که سلول ها میمیرند و سلول های دیگر جای آنها را میگیرند.این فرآیند یک دوره ای دارد که حدود ۱-۶ ماه طول میکشد. جذب استخوان بسیار سریع است و حدود دو هفته تا یک ماه طول میکشد اما ساخت استخوان آهسته تر است و باقی این ۱-۶ ماه به آن اختصاص دارد.
بین فرایند جذب و ساخت استخوان یک تعادل وجود دارد به این صورت که به همان اندازه که bone resorption اتفاق می افتد bone formation هم اتفاق می افتد. اما در استئوپروز این تعادل به هم میخورد.
نقش Bone remodeling این است که micro damage/fracture هایی که داخل استخوان اتفاق می افتد را ترمیم کنند.
مراحل :Bone remodeling
resting phase -1 :دراین فاز سلول ها غیر فعال اند و استخوان به طور کامل ساخته شده است.
bone resorption -2 استئوکالست ها استخوان را میخورند و یک حفره به نام resorp pit ایجاد میکنند.
۰- استئوبالست ها می آیند و در این حفره النه گزینی میکنند و شروع به ساخت استخوان میکنند و با کامل شدن استخوان فاز resting ایجاد میشود و تکرار این مراحل…
در نمودار زیر bone mass یک فرد در طول زندگی نشان داده شده است:
Menopause Bone loss
Resorption vs Formation
۰۸ ۵۰ ۶۰ ۷۰
۱۱ Provided as an educational resource. Do not copy or distribute.
Bone Mass Over The Lifecycle
Attainment of
Peak bone mass peak bone mass
۱۰۰ mass
۸۰ bone
۶۰ peak
Percent
۴۰
Resorption vs Resorption vs Formation 20
Formation
۴۰ ۳۰ ۲۰ ۱۰ ۰
Age (years)
Adapted from Lanham-New SA. Proceedings of the Nutrition Society. 2008;67:163-176
and Finkelstein JS. Cecil Textbook of Medicine. 21st ed. 1999:1366-1373.
© ۲۰۰۹ Amgen. All rights reserved.
در سنین نوجوانی به سرعت شروع به افزایش میکند و در حدود ۸۸-۲۳ سال)البته بعضی رفرنس ها تا -۲۱ ۲۰ هم ذکر کرده اند.( به پیک خودش میرسد. بنابرین در دوران بلوغ و نوجوانی مهم است فرد با دریافت هرچه بیشتر کلسیم و ویتامین دی و ورزش bone mass خود را باالتر ببرد وگرنه بعد از ۲۱ سالگی عمال دیگر توده استخوانی افزایش پیدا نمیکند و با مصرف کلسیم و ویتامین دی بعد از ۲۱ سالگی تنها میتوان از استئوپروز پیشگیری کرد. این نمودار یک کفه دارد که تا حدود پنجاه سالگی ادامه دارد از سن پنجاه سالگی در هر دو جنس توده استخوانی شروع به کاهش میکند که در افراد مختلف سرعت آن متفاوت است. هر چه سن بیشتر شود به ویژه باالی هفتاد سال یک bone loss شدید اتفاق می افتد در واقع در این سن جزء bone resorption در Bone remodeling بیشتر فعال است و formation بسیار کمی اتفاق می افتد.
استئوبالست:
پیش سازهای آن از بافت مزانشیال است در واقع در اثر یک سری محرک ها stem cell های بافت مزانشیال به پره استئوبالست و سپس استئوبالست تمایز پیدا میکنند.
از هورمون هایی که در تبدیل سلول های اجدادی به استئوبالست و در واقع استخوان سازی نقش دارند:PTH ،هورمون رشد ،IGF-1 ، استروژن، ویتامین دی، پروستاگالندین E2، اینترلوکین ها، کورتیکو استروئیدها )این موارد خیلی مهمن، حتما حفظشون کنید !(
اگر چه افزایش PTH در هایپرپاراتیروئیدیسم باعث افزایش برداشت استخوان و استئوپروز میشود اما هایپوپاراتیروئیدیسم هم باعث پوکی استخوان میشود بنابرین مقادیر مشخصی از PTH برای ساخت استخوان ضروری است.این موضوع برای کورتیکواستروئیدها هم صادق است مقادیر کنترل شده از آن ها یعنی همان مقدار فیزیولوژیکی که دربدن به طور طبیعی ترشح می شود به استخوان سازی کمک می کند اما مقادیر بیش از حد آن باعث پوکی استخوان می شود.
استئوبالست، ماتریکس استخوان شامل کالژن یک، آلکالن فسفاتاز ،RANKL و استئوکلسین را میسازد.
استئوکالست:
از سلول های اجدادی هماتوپوئتیک که در مغز استخوان وجود دارد ساخته میشوند.
سلول اولیه یا CFU-GM )کلنی فرم یونیت گرانولوسیت مونوسیت( تحت تاثیر فاکتورهای رشد مثل M-CSF )مونوسیت کلنی استیمولیتینگ فاکتور( تبدیل به پره استئوکالست میشود. روی پره استئوکالست RANK وجود دارد، وقتی RANK با RANKL که از استئوبالست ترشح میشود متصل شود پره استئوکالست به استئوکالست بالغ تبدیل میشود که چندهسته ای است و میتواند تخریب استخوان انجام دهد.
نکته مهم این است که فرمانده ی استئوکالست، استئوبالست است یعنی چه فعال شدن و چه غیر فعال شدن استئوکالست تحت تاثیر فاکتورهایی است که از استئوبالست ترشح میشود.
در شکل صفحه ی بعد نشان میدهد که RANK( Receptor activator of nuclear factor kappa)، یک رسپتور است که لیگاند آن RANKL است. RANKL و (OPGاستئوپروتگرین( را استئوبالست ترشح میکند. وقتی RANKL به RANK متصل شود،پره استئوکالست به استئوکالست تبدیل میشود و عمل تجزیه را انجام میدهد اما اگر OPT ترشح شود به RANKL متصل میشود و مانع از اتصال RANKL به RANK میشود. بنابراین استئوکالست غیرفعال باقی میماند و دژنره میشود و از بین میرود.
عوامل موثر در (peak bone massحداکثر توده استخوان(:
-ژنتیک مهم ترین عامل است مثال سیاه پوستان بیشترین مقدار peak bone mass را دارند، علی رغم این که شاید تغذیه خوبی هم نداشته باشند.
– عوامل دیگر نژاد، جنس، تغذیه، وزن، فعالیت فیزیکی، هورمون ها هم در تشکیل peak bone mass فرد نقش دارند.
عوامل موثر در :bone loss
مهم ترین عامل aging )افزایش سن( است که نمیتوان جلوی آن را گرفت اما کمبود هورمون،کمبودهای تغذیه ای به ویژه کمبود کلسیم و ویتامین دی،سیگار،وزن پایین و باال و فعالیت فیزیکی کم باعث تشدید bone loss میشوند. غیر ازین موارد چیزی که در فرایند فیزیولوژیک وجود دارد و در نمودارصفحه ی بعد نشان داده شده است، تاثیر منوپوز بر روی کاهش bone mass در خانم ها است:
در افراد یائسه IL-1،IL-6 و TNF افزایش پیدا میکند و OPG،GH،IGF-1 و TGF-β کاهش پیدا میکنند.) TGF-βیک فاکتور رشد است که مخصوص ساختن ماتریکس است.( در واقع هر عاملی که باعث ساختن استخوان میشود کاهش و هر عاملی که باعث جذب استخوان میشود افزایش پیدا میکند در نتیجه استئوپروز ایجاد میشود.
چگونه افزایش سن باعث استئوپروز می شود؟
همانطور که در باال گغته شد با افزایش سن به طور طبیعی ساخت استخوان کاهش می یابد از طرفی آنزیم ۸-α هیدروکسیالز در کلیه وجود دارد و کار آن این است که -۲۰هیدروکسی ویتامین دی را که در کبد تولید شده است به ۲۰و۸ دی هیدروکسی ویتامین دی که همان فرم فعال ویتامین دی است تبدیل کند. با افزایش سن محتوای این آنزیم در کلیه کاهش پیدا میکند بنابرین میزان سنتز ویتامین دی در بدن کاهش پیدا میکند.
همچنین جذب گوارشی و جذب پوستی آن هم کم میشود.بنابرین در افراد مسن باید مکمل ویتامین دی به صورت فعال داده شود و توصیه به مصرف منابع ویتامین دی چندان موثر نیست زیرا تولید فرم فعال این ویتامین در مراحل انتهایی دچار مشکل شده است.
بنابر همین کاهش ذخیره آنزیمی است که چه در جوامع با تغذیه مناسب و دریافت کافی آفتاب و چه در جوامع با تغذیه نامناسب و کمبود دریافت آفتاب کمبود ویتامین دی شایع است و تفاوت چندانی ندارد.به تبع کاهش ویتامین دی جذب کلسیم هم کم میشود
وقتی در اثر فرایندهای گفته شده در اثر افزایش سن، کلسیم افت میکند PTH باال میرود و PTH هم باعث bone resorption میشود. در واقع برای بدن مهم است که کلسیم سرم افت نکند حتی به خرج برداشت از استخوان. اگر جلوی این پروسه سریع گرفته نشود درجاتی از هیپرپاراتیروئیدیسم ایجاد میشود.)البته نه به صورت اتونوم و خودکار بلکه به صورت فیزیولوژیک مرتب سطح هورمون باال میرود
وقتی سطح کلسیم سرم باال باشد بدن فکر میکند که حتما سطح ویتامین دی کافی است زیرا نقش ویتامین دی این است که جذب کلسیم را باال ببرد و سطح کلسیم سرم را نرمال نگه دارد. وقتی سطح سرمی کلسیم در اثر افزایش PTH باال باشد، تولید ویتامین دی که قبال به دلیل aging کاهش پیدا کرده بود، ساپرس میشود و بیش از پیش کاهش پیدا میکند. بنابرین به همین دلیل است که گاهی در بیماران سطح ویتامین دی به ۱ یا ۰ و یا حتی صفر میرسد در حالی که حداقل میزان آن ۰۳ است) البته گفته میشود ۰۳ هم کامال کافی و adequate نیست بلکه فقط sufficient است. میزان کافی و adequate آن حدود ۰۳ است.( پس تمام این عوامل دست به دست هم میدهند تا استئوپروز ایجاد شود.
علل استئوپروز به دو دسته اولیه و ثانویه تقسیم میشود. علل ثانویه خیلی مهم است زیرا ما میتوانیم جلوی آن را بگیریم مثال فرد یک بیماری دارد که ثانویه به آن دچار استئوپروز شده اگر آن بیماری را درمان کنیم جلوی استئوپروز را هم گرفته ایم.
علل ثانویه شامل:
– دارو: گلوکوکورتیکوئیدها،داروهای ضد تشتج)مثال افرادی که داروی ضد تشنج دریافت میکنند چندین برابر حالت عادی به ویتامین دی نیاز دارند در حالی که کمتر کسی را میبینیم که پزشک معالج در کنار این داروها برایش مکمل ویتامین دی تجویز کند!(
– اختالالت اندوکرین: دیابت های تیپ یک و دو،تیروئید مثل هایپرتیروئیدی،اکثر بیماری های متابولیک،کوشینگ
– اختالالت خونی: هر اختالل خونی که میشناسیم شامل هموگلوبینوپاتی،لوکمی، میلوپرولیفراتیوها و…
– Malnutrition
– اختالالت مادرزادی
عالیم بالینی استئوپروز:
WHO استئوپروز را بیماری خاموش نام گذاری کرده زیرا عالئمی ندارد تا زمانی که باعث شکستگی
استخوان شود.فرد مبتال شکستگی های میکروسکوپی دارد اما شکستگی های ماکروسکوپی در گرافی دیده
میشودکه شیوع آن به صورت زیر است:
مهره>گردن ران>مچ((WRIST
در واقع بیمار symptom ندارد و برخالف تصور عموم استئوپروز درد استخوانی ایجاد نمیکند. مگر این که شکستگی بدهد.
اما sign ها یعنی چیزی که پزشک پیدا میکند:
Tenderness- اگر microfractureداده باشد.
-دفورمیتی
– کایفوز در پشت که عالمت شکستگی مهره ها است. مهره ها روی هم میخوابند،قد فرد کوتاه میشود و پشت فرد برامده میشود.
– در نواحی ای که به طور طبیعی لوردوز یا تقعر وجود دارد یعنی گردن و کمر،لوردوز صاف میشود که نشان دهنده شکستگی مهره ها است. شکستگی های مهره ای سبب ازبین رفتن لوردوز کمر و برآمده شدن شکم میشود شکستگی مهره ها اکثرا بدون عالمت است.دو سه تا از مهره های مریض روی هم میخوابد و ممکن است
فقط کمی درد مبهم کمری داشته باشد یا کامال بدون عالمت باشد.
وقتی مهره دچار استتتئوپورز می شتتود قستتمت قدامی مهره روی هم میخوابد و مهره گوه شتتکل ) wedge )shape میشود و همین حالت است که موجب کیفوز میشود.
اما اگر تمام قستتتمتهای مهره بطور یکنواخت روی هم بخوابد قد مهره کوتاه میشتتتود که یکی از معیارهای تشخی صی است.بطوریکه گفته میشود اگر قد فرد برابر یا بیشتر از ۱ cm نسبت به زمان بلوغ کاهش یابد
ن شان دهنده ی شک ستگی مهره ا ست.این کاهش قد کمتر ۱ cm تقریبا با افزایش سن به طور طبیعی رخ میدهد و علت آن از دست دادن آب دیسک های بین مهره ای و فشرده شدن آنهاست.
برای ارزیابی خطر شکستگی یک نرم افزاری وجود دارد و کاربرد آن بخصوص برای کسانی است که در تست تراکم ا ستخوان پوکی ا ستخوان ندارندو فقط کاهش تراکم ا ستخوان دارند.با ا ستفاده از این نرم افزار میتوان qualityیا کیفیت ا ستخوان را اندازه گرفت ون شان میدهد که خطر شک ستگی در افراد با تراکم ا ستخوان کاهش یافته یا نرمال چقدر است. این نرم افزار یکسری آیتم ها را میسنجد و براساس آن این ریسک را به ما میدهد, که مهمترین آنها عبارتند از: سابقه ی شک ستگی در پدرومادر , وزن کمتر از ,۰۸ kg سیگار, الکل, ستتتوء تغذیه, IBD , chronic liver disease , renal failure )چون ستتتوءجذب ایجاد می کند( , ,anorexia nervosa و بیماریهای ستتتایکولوژیک و بی تحرکی های طوالنی مدت )بی تحرکی همیشتتته مساوی با جذب استخوان است(, ,RA اسپوندیلوآرتروپاتی ها.
تشخیص:
میخواهیم قدرت استخوان را تشخیص دهیم.یکی از روش ها )Bone mineral densitometry ( BMD است اما عوامل دیگر هم در تشخیص کمک میکنند شامل : ,history معاینه ,آزمایش و رادیوگرافی.
در History :از بیمار درباره ی میزان دریافت ,Ca ورزش کردن, م صرف سیگار و الکل,داروهای م صرفی, بارداری )چون در بارداری میزان دریافت Ca افزایش می یابد( می پرسیم.
در معاینه: قد و وزن بیمار را اندازه می گیریم.
در ت ست های آزمای شگاهی: ) CBCزیرا ب سیاری از م شکالت خونی میتواند ا ستئوپورز ایجادکند مانند آنمی و…( کلسیم سرم ,فسفات سرم, Vit D ,بیکربنات سرم )زیرا اسیدوز باعث جذب استخوان میشود( ,کراتینین )کارکرد کلیه را نشان میدهد زیرا اگر کارکرد کلیه پایین بیاید یعنی فعالیت α-۸ هیدروکسیالزی هم کاهش می یابد.مسئله ای که در Renal Failure دیده می شود.( هورمون ها مثل استرادیول، تستسترون، FSH، LH، TSH )زیرا تیروئید بسیار شایع است(، قند خون برای بررسی دیابت.
در گرافی: فقط در زمانی که شکستگی بدهد کاربرد دارد.
: BMD دقیق ترین روش می با شد زیرا روش هایی که پیش از این گفته شد صرفا ری سک فاکتور ها را می سنجد اما با این روش می توان دقیقا با توجه به تراکم استخوان فرد درباره استئوپورز او نظر داد.
نکته: BMDبرای افراد باالی۰۳ سال انجام می شود و برای افراد زیر۰۳ سال معنا ندارد زیرا تمام معیارهای این روش براساس جامعه ی آماری افراد باالی۰۳ سال بدست آمده و نمیتوان باهمین اعداد و ارقام برای یک فرد زیر ۰۳سال تفسیر انجام دادمگر در شرایط خاص که در ادامه گفته میشود.
انواع روش ها را برای اندازه گیری تراکم استتتخوان داریم اما روشتتی که به طور استتتاندارد در تمام دنیا قبول دارند روش )Dual Energy X-ray Absorptiometry( DEXA است که تکنیک تمام دستگاه ها تراکم استخوان این روش است.در این روش اشعه X از زیر تخت بیمار با روش خاصی تابیده می شود و پس از عبور از بدن بیمار در باالی سر او تو سط یک Detector جذب می شود بر ا ساس بازتاب این ا شعه یعنی میزان اشعه ای که از استخوان رد شده تراکم استخوان محاسبه می شود با استفاده از سونو و سی تی اسکن هم این این روش انجام می شود اما این ها بیشتر برای مفاصل محیطی کاربرد د ارند اما در مورد شک ستگی ها برای ما محل شایع این شک ستگی ها یعنی مهره ها و گردن فمور و استخوان های محوری اهمیت دارند. مثال ممکن است از مچ دست یا پاشنه تراکم بگیریم و نرمال باشد اما در مهره ها یا فمور پایین باشد که این دو ناحیه را با روش DEXA خیلی دقیق اندازه می گیریم.
هرچه دانسیته بیشتر باشد میزان عبور اشعه کمتر است.
در چه کسانی BMD اندیکاسیون دارد؟
– خانم های باالی ۶۰سال
– خانمهای یائسه زیر ۶۰سال)یعنی بین ۰۳ تا ۶۰ سال( که حداقل یک ریسک فاکتور استئوپورز دارند مثل سابقه ی شکستگی )از ۱۰ تا ۶۳ سال سن یائسگی است که به طور میانگین ۰۳ سال است. اگر کسی زیر ۱۰ سال یائسه شود دچار نارسایی زودرس تخمدان است که در معرض شدید استئوپورز است(
– آقایان باالی ۰۳ سال
– آقایان زیر ۰۳ سال که حداقل یک ریسک فاکتور استئوپورز دارند
– اگر فردی زیر ۰۳ سال باشد تحت شرایطی اندیکاسیون BMD دارد:
-۸ اگر فرد بدون ترومای ماژور دچار شکستگی شود. اگر BMD استئوپنی نشان دادیا نرمال بود
صرفا به دلیل این شک ستگی، ا ستئوپورز ت شخیص می دهیم اما اگر عالوه بر این شک ستگی
BMD هم استئوپورز نشان داد Sever Osteoprosis گفته می شود.
-۲ بیماری های که Low Bone Mass می دهد و یا داروهایی که استتتتئوپورز می دهند مثل
کوشینگ، RA، اسپوندیلوآرتروپاتی ها و کسانی که گلوکوکورتیکوئید مصرف می کنند.
نکته مهم: بیماری که گلوکوکورتیکوئید مصرف می کند هر سال باید تراکم استخوانش سنجیده شود.
با توجه به روش DEXA وقتی نتایج را زیر منحنی استتتاندارد بردند متوجه شتتدند افرادی که میانگین تراکم ا ستخوان شان باالی -۸ ا ست نرمال ه ستند و کمتر از -۲,۰ مبتال به ا ستئوپورز می با شند و بین -۸ و -۲,۰ استئوپنی در نظر گرفته اند ) شامل خود عدد -۸ و -۲,۰ هم می شود( که معموال ناحیه لومبار و ناحیه فمور را درخوا ست می کنیم و ناحیه لومبار را با مهره L1 تا L4 می سنجند و اعداد را با واحد گرم بر سانتی متر مربع گزارش می کنند و جلوی این عدد بر ا ساس معیارهایی که از نتایج اپیدمیولوژی بد ست آمده ا ست به آن ها Score می دهند که شامل Tscore و Zscore است.
در مورد فمور تراکم گردن)زیرا شایع ترین محل شکستگی فمور است(، ناحیه بین تروکانتر بزرگ و کوچک، ناحیه Ward و Total را به ما می دهد. ناحیه Ward ناحیه ای است که کمترین تراکم را دارد و در شکل با مربع کوچک نشتتان داده شتتده استتت. این ناحیه و یا ناحیه دیگر را به تنهایی در نظر نمی گیریم و معموال Total را در نظر می گیریم و یا ناحیه ای که Score آن پایین تر از بقیه بود.
T score :
دانسیته فرد را با افراد جوان تر از خودش می سنجند. مزیت آن این است که به این سوال پاسخ می دهد که آیا فرد استتتئوپورز دارد یا خیر. اعداد -۸ و -۲,۰ که قبال گفته شتتد بر استتاس Tscore استتت. افرادی که میانگین تراکم استخوانشان باالی -۸ است نرمال هستند و کمتر از -۲,۰ مبتال به استئوپورز می باشند و بین -۸ و -۲,۰ استئوپنی دارند.
:Z score
در این score د ستگاه دان سیته ی بیمار را که بر ا ساس گرم بر سانتی متر مربع به ما داده بود با میانگین دانستتیته ای که افراد نرمال هم ستتن داشتتته اند مقایستته می کند و یک Score به ما می دهد که این افراد معموال ۶۰افراد ساله نژاد اروپایی سفیدپو ست اند د ستگاه بر این ا ساس تنظیم شده و به صورت خودکار دانسیته هر فرد را با میانگین هم ساالن خود مقایسه می کند.
نکته: به طور کلی دانسیته نژاد اروپایی به دلیل تغذیه بهتر باالتر از آسیایی هاست.
مزیت Zscore این است که وقتی ما با توجه به T score می دانیم که استئوپورز داریم )زیرا در مقایسه با افراد جوان تر به این نتیجه رستتتیده ایم( و از آنجایی که هم ستتتاالن ما هم به دلیل aging استتتتئوپورز دارندZscore این امکان را می دهد تا با مقای سه با هم ساالن خود بفهمیم که آیا ا ستئوپورز ما در همان حد انتظار و متنا سب با فیزیولوژی و سن ما ه ست یا خیر. و اگر بیش از حد انتظار ا ست شاید دلیل ثانویه ای عالوه بر سن برای تشدید استئوپورز ما وجود دارد که باید بگردیم و آن را برطرف کنیم.
برای Z score عدد -۲ برای ما مهم استت اگر کمتر از -۲ باشتد یعنی استتئوپروز ثانویه دارد اگر باالی -۲ بود یعنی استتتئوپروز ثانویه ندارد و استتتئوپروز او در حد همستتاالن خودش و متناستتب با فرآیند aging او است.)عدد ۲ شبیه Z ایه پس یادتون بمونه!
نکته ب سیار مهم : اگر فردی زیر ۰۳ سال را به دلیل ری سک فاکتور دان سیتومتری کردیم, Tscoreاو ا صال ارزش ندارد و تنها به Zscore او نگاه می کنیم که ببینیم آیا این علت ثانویه ای که بیمار دارد برای او استئوپورز ایجاد کرده است یا نه و به درمان احتیاج دارد یا نه. در سایر افراد باالی ۰۳ سال ابتدا به Tscore و ستتپس به Zscore نگاه می کنیم. الزم به ذکر استتت که در افراد زیر ۰۳ ستتال هم مانند باالی ۰۳ ستتال معیارها متنا سب با سن فرد ا ست اما مهم این ا ست که فقط به Zscore دقت کنیم و نکته دیگر این که در افرادی که ریسک فاکتور ندارند و زیر ۰۳ سال هستند نباید BMD انجام داد.
وقتی Zscore زیر -۲ بود یعنی فرد یک استئوپورز ثانویه دارد یعنی علتی به غیر از سن و کاهش فاکترهای رشد دارد که باید با یک سری آزمایش ها آن علت ثانویه را بیابیم و درمان کنیم. اگر فقط Tscore زیر -۲,۰ بود و Zscore باالی -۲ بود یعنی فرد به دلیل افزایش سن دچار استئوپورز شده است و درمان خاصی جز پیشگیری از پیشرفت استئوپورز او انجام نمی دهیم که برای این کار مثال کلسیم و ویتامین D می دهیم.
آزمایش هایی که برای پیدا کردن علت ثانویه استئوپورز )وقتی Zscore زیر -۲ باشد( درخواست می دهیم: CBC, ESR ، کل سیم ف سفر، آلکالن ف سفاتاز، کراتینین، ت ست های کبدی به صورت کامل، آلبومین سرم، پروتئین تام، ویتامین D ، کلسیم ادرار ۲۱ ساعته و بعضی تست های اختصاصی تر مثل الکتروفورز پروتئین های سرم )مورد آخر را بعضی می گویند که در همه بیماران باید چک شود بعضی میگویند که فقط زمانیکه شک داریم که بیمار مالتیپل میلوما یا بدخیمی های خونی دارد باید چک شود.( بسته به ظن بالینی می توان کورتیزول برای کوشینگ و یا هورمون های جنسی را برای هیپوگنادیسم چک کنیم.
برای follow up بیماری که به دلیل استئوپروز تحت درمان است:
-۸ هر ۲۰ ماه BMD ان جام می دهیم زودتر از این مو عد به دل یل این که Turnover یا Bone Remodeling آهسته انجام می شود به ما کمکی نمی کند.
-۲ هر ۶ – ۰ ماه مارکرهای استخوانی را در خون اندازه می گیریم که شامل مارکرهای formation و مارکرهای resorption استتتت. که ببینیم آیا در اثر درمان مارکرهای Formation باال رفته و مارکرهای resorption پایین آمده استتتت یا خیر. )این مورد عالوه بر بررستتتی میزان تاثیر درمان کمک می کند که بفهمیم بیمار داروهایش را مصرف می کند یا نه چون اگر مصرف کند حتما سطح این مارکرهای استخوانی تغییر می کند.
-۰ اگر به هر دلیلی نتوانیم برای بیمار دانسیتومتری انجام دهیم آخرین ابزار ما بیوپسی استخوان است که استخوان را با تتراسایکلین نشان دار می کنند سپس بیوپسی را انجام می دهند به این ترتیب که به فرد یک دوز تتراستتایکلین می دهند. این دارو در استتتخوان رستتوب می کند ستتپس بعد از مدتی مثال یک هفته، یک دوز دیگر تتراسایکلین می دهند و سپس از استخوان بیوپسی می گیرند. ۲ دوز تتراسایکلین در استخوان به صورت دو نوار رسوب می کند که در بین آنها استخوان سازی صورت می گیرد که قطر این استتتتخوان ستتتاخته شتتتده را اندازه می گیرند.و bone formation را می سنجند.
مارکرهای استخوانی نشان دهنده : Bone Formation
– آلکالن فسفاتاز مخصوص بافت استخوان )نه آلکالن فسفاتاز بافت های دیگر مثل کبد و روده(
– استئوکلسین
– پروپپتید پروکالژن تیپ ۸
مارکرهای استخوانی نشان دهنده : Bone Resorption
– Cross-Linked N and C Telopeptide که در ادرار اندازه گیری میکنیم.
– Deoxipyridinolin
– Hydroxiprolin
و چند مورد دیگر که شایع ترینشان همین ۰ مورد است.
چگونه از بروز استئوپورز پیشگیری کنیم؟
– ورزش
– تغییر عادت ها
– ترک مصرف الکل، سیگار، قهوه زیاد )مصرف بیش از ۱ فنجان قهوه در روز دلیل کافئین زیاد موجب استتتتئوپروز می شتتتود گرچه تحقیقی برای چای انجام نشتتتده اما با توجه به اینکه چای هم حاوی کافئین است مقادیر بیش از حد آن نیز هم می تواند در استئوپورز نقش داشته باشد(
– پرهیز از مصتتترف پروتئین بیش از حد چون جذب روده ای پروتئین اگر بیش از حد باشتتتد جلوی جذب کلسیم را می گیرد
– درمان منوپوز زودرس با هورمون
– مصرف کلسیم
درمان:
عالوه بر درمان خاص ا ستئوپورز ، کل سیم و ویتامین D هم می دهیم تا دان سیته ا ستخوان باال رود )به تعبیر استاد مکمل کلسیم و ویتامین D مثل آجر و داروهایی مثل آلندرونات بناست!!! هرکدام را به تنهایی مصرف کند استخوان ساخته نمی شود. بنابراین مصالح ماکلسیم و ویتامین D است(
میزان کلسیمی که روزانه برای بزرگساالن توصیه می شود ۸۳۳۳ تا ۸۰۳۳ میلی گرم در روز است. بهتر است که داروهایی بدهیم که ترکیب کلستتیم و ویتامین D باشتتد چون بدون ویتامینD کلستتیم جذب نمی شتتود. کلسیم هم بیشتر به صورت کلسیم کربنات است. البته ممکن است گاهی بسته به شرایط کلسیم سیترات هم بدهیم. قرص های ویتامینD یا فرم ترکیبی نهایت ۱۳۳ واحد ویتامینD دارد اما Pearl های ۰۳۳۳۳ واحدی هم وجود دارد. کسی که کمبود ویتامینD دارد )کمتر از ۰۳ میلی گرم بر میلی لیتر( گفته می شود ۸ تا ۸۲ هفته، هر هفته یک عدد ۰۳۳۳۳ Pearl واحدی مصتتترف کند و ستتتپس بعد از آن ماهی یک عدد مصرف کند اما در کسی که کمبود ویتامینD ندارد ماهی یک عدد مصرف کند کافی است. برای رفع کمبود هیچ تحقیقی وجود ندارد که بر استتاس آمپول به ما بگوید که باید چقدر بزنیم تا کمبود برطرف شتتود برای همین نمی توان به بیمار بر اساس آمپول توصیه علمی کردو از آنجایی که همه ی تحقیقات براساس pearl های ۰۳۳۳۳ واحدی است بهتر است از این pearlها تجویز کرد .
داروهایی که جلوی Bone Resorption را می گیرد:
– استروژن و آنالوگ های آن با مکانیسمی که قبال گفته شد
– کلسی تونین
– بیس فستتفونات ها که نمونه آن آلندرونات با نام های تجاری osteofosوfosamax استتت که با دوز۰۳ میلی گرم هفتگی تجویز می شود.
داروهایی که به Bone Formation کمک می کنند:
PTH که از همه مهمتر ا ست و در یک دوز خاص به ا ستخوان سازی کمک می کند ) سطوح باالی
PTH باعث جذب استخوان می شود(
فلوراید که البته تاثیر واضحی ندارد و خیلی توصیه نمی شود
استئوپورز ناشی از گلوکوکورتیکواستروئید glucocorticoid induced ( GIOP :)osteoporosis
گلوکوکورتیکوئیدها:
این داروها در طیف وسیعی از بیماری ها مثل بیماری های خود ایمنی،آسم و… کاربرد دارند.
این داروها استئوبالست ها را ساپرس میکنند و استئوکالست ها را فعال میکنند.
گلوکوکورتیکوئیدها قدرت عضالنی را کم میکنند ویکی از علل میوپاتی و weakness عضالنی است. FSH
و LH و استرادیول و تستسترون را کاهش میدهد و افزایش دفع کلسیم و کاهش جذب آن را سبب میشوند. بنابرین این داروها هر عاملی که سبب ساخت استخوان میشود، کاهش و هر عاملی که سبب جذب استخوان میشود را افزایش میدهند.
IGF-1 ، GH ،OPG ، PG را کاهش میدهند و RANKL را افزایش میدهند.
برایند همه فعالیت گلوکوکورتیکوئیدها میشود افزایش bone resorption و کاهش bone .formation
هیچ دوزی از گلوکوکورتیکوئید SAFE نیست حتی نوع استنشاقی آن هم استئوپروز میدهد.
حتی ۰ میلی گرم یعنی یک قرص در روز )با اینکه دوز فیزیولوژیک کورتیزول بدن ۰ تا ۰,۰ میلی گرم است( هم اثرات ا ستئوپورتیک دارد زیرا این هورمون به صورت اگزوژن دریافت شده ا ست. بنابراین دوز بی شتر یا مساوی ۰ میلی گرم اگر حداقل به صورت ۰ ماه مصرف شود می تواند استئوپورز ایجاد کند. بنابراین از همان روز اول که برای بیمار گلوکوکورتیکوئید نسخه می کنیم کلسیم و ویتامین D هم نسخه می کنیم و اگر سن بیمار باال ست از همان اول تراکم ا ستخوان می سنجیم که اگر پوکی دا شت آلندرونات هم شروع کنیم. تنها در صتتورتی بیماری که گلوکوکورتیکوئید مصتترف می کند آلندرونات نمی گیرد که تراکم استتتخوانش کامال نرمال با شد حتی در ک سانی که ا ستئوپنی دارند صبر نمی کنیم که پوکی بگیرد، به صورت پروفیالک سی آلندرونات می دهیم. دوز درمانی آلندرونات هفتگی و دوز پروفیالکسی آن یک هفته در میان است.
حداکثر Bone Resorption در ماه های اول مصتترف گلوکوکورتیکوئید استتت بنابراین باید در همان اوایل تمام اقدامات را انجام دهیم.
