امروز: جمعه, ۴ خرداد , ۱۴۰۳


روماتولوژی | توضیح کامل بیماری مفصلی

لوپوس

(Systemic Lupus Erythematosus (SLE

مبحث بعدی که می خواهیم راجع به آن صحبت کنیم بیماری لوپوس است و یک فرق مهم که با بیماری آرترید روماتوئید دارد این است که در تایمی که شما به صورت موقت یا دائمی پزشک عمومی هستید باید تشخیصش بدهید اما خود را درگیر درمانش نکنید. اصالً بیماری آسانی نیست. بیماری سخت و سنگینی است، پر عارضه است و عوارض آن با مرگ و میر همراه است. ولی حتماً باید بتوانید تشخیص دهید. چون اگر دیر تشخیص دهید، بیمار دچار عوارض برگشت ناپذیری می شود.

تعریف لوپوس:

یک بیماری التهابی، مولتی سیستم است. یعنی همه جا را درگیر می کند و سیستم های مختلف را درگیر می کند، اتیولوژی اش را نمی شناسیم. عالئم بالینی بسیار متنوعی دارد. تظاهرات آزمایشگاهی متعددی دارد. سیر بیماری و پیش آگاهی نیز متنوع است. یعنی در افراد مختلف با هم فرق می کند.

یک سری اختالالت ایمونولوژیک در این افراد وجود دارد و موجب می شود مقدار زیادی آنتی بادی در بدن این افراد تولید شود. پس عمدتاً با B-Cell درگیر هستند )با تولید آنتی بادی زیاد(. بعضی از این آنتی بادی ها مستقیماً سایتوتوکسیک اند. یعنی Anti-WBC، Anti-RBC، آنتی پالکت، آنتی علیه عضله و … هستند. یعنی مستقیم می روند و مثالً RBC را تخریب می کنند، بعضی از آنتی بادی ها در تشکیل ایمونوکمپلکس شرکت می کنند و ایمونوکمپلکس هایی را تشکیل می دهند که در بافت های مختلف رسوب می کنند و التهاب ایجاد می کنند.

عالئم بالینی: ممکن است عالئم Constitutional باشد )عالئم عمومی( مثل ضعف، بی حالی، کاهش وزن، تب، کاهش اشتها و … یا به خاطر وجود التهاب در ارگان های مختلف پوست، مخاط، مفصل، کلیه، مغز، الیه های سروزی مثل پلور و پریکارد، ریه، قلب، گوارش. بنابراین عالئم متنوعی می تواند داشته باشد. در یک انسان ممکن است درگیری یک ارگان تنها باشد یا چند ارگان با هم باشد. یک بیمار ممکن است فقط با نفریت لوپوسی بیاید، یعنی فقط کلیه اش گرفتار باشد. یک بیمار ممکن است هم قلبش گرفتار باشد هم کلیه اش، هم آنزیمش باال باشد و مفصلش درگیر باشد. درگیری اصلی ارگان های حیاتی مخصوصا کلیه و CNS برای ما همیشه مشکل ایجاد می کند. یعنی مریض لوپوسی که کلیه اش درگیر است یا مغزش درگیر است به شدت نگرانش هستیم.

Morbidity و Mortality بیماری نه تنها فقط برای بیماری است متاسفانه بار زیادی اش برای درمان است. یعنی چه؟ یعنی بیماری بدی است، سنگین است، خطرناک است، Mortality دارد. بنابراین پزشک با آن aggressive برخورد می کند. و به خاطر برخورد aggressive که با بیمار داریم بیمار دچار عوارض درمان می شود. بنابراین باید دقت کنیم بیماری را بشناسیم، بفهمیم مریض چقدر درگیر است، همان قدر درمان بدهیم که دچار عوارض ناخواسته درمان نشود.

از نظر تاریخچه قضیه لوپوس چیست؟

لوپوس یک term التین برای اصطالح Wolf یا Work است که در قرن ۱۸ ساخته شد. به خاطر این که یک راش بال پروانه ای دارند. می گویند شبیه گرگ می شوند. سپس در سال ۱۸۳۳ یک درماتولوژیست به اسم Biett برای اولین بار لوپوس را به عنوان یک بیماری پوستی شرح داد. و سپس آقای کاپوسی گفت: «نه، این یک بیماری پوستی نیست، یک بیماری سیستمیک است.» جاهای دیگر به جز پوست را درگیر می کند. سپس به تدریج سلول های LE شناخته شدند. سپس آنتی بادی ANA شناخته شد و بیماری به شکلی در آمد که االن شما می شناسید.
شیوع: Prevalence به طور متوسط ۱۵۰-۱۶٫۴ در هر ۱۰۰ هزار خانم است و شیوع کمتری نسبت به RA دارد. و بروزش ۷٫۶-۱٫۸ در هر ۱۰۰ هزار نفر در سال که در بعضی نژادها بیشتر است. در سیاه پوستان ۳ برابر سفید پوستان دیده می شود. و در خانم های آفریقایی آمریکایی باالترین شیوع را دارد. در حالی که در آقایان سفید پوست کمترین شیوع را دارد. نسبت خانم ها به آقایان ۱۵-۱۰ به ۱ است )خیلی زیاد است(. یعنی عمدتاً بیماران خانم هستند و در ایران ۹ به ۱ است. سن متوسط ابتال ۲۴ سالگی است )بین ۴۰-۱۰ سال(. نسبت به RA بیماران جوان ترند.

پاتوژنز:

یک عامل Triggerوجود دارد که دقیقاً نمی دانیم چیست. تحت تاثیر یک سری اختالالت مثل اشعه UV باعث افزایش مرگ برنامه ریزی در سلول های کراتینوسیت پوست می شود و همه ماجرا از اینجا شروع می شود. حاال این آدم حتماً یک اختالل در محور نوروآندوکرین دارد و اگر نداشت همین را کنترل می کرد. اختالل در هورمون های جنسی و یک سری فاکتور ژنتیکی نهایت باعث می شود فرد عملش را نسبت به سلول های خودی از دست بدهد و سلول های CD4 تحریک می شوند. اینجا CD4 ها چه کاره اند؟ کارشان با آرترید روماتوئید فرق می کند. اینجا سایتوتوکسیکنیستند، عمدتاً helper هایی هستند که کارشان فعال کردن B-Cell است.

مریض لوپوسی دریاچه ای از آنتی بادی است، علیه همه اجزای بدن آنتی بادی می سازد، و این کار B-Cellهاست. و این آنتی بادی است که التهاب و آسیب بافتی را ایجاد می کند.

یک فاکتور ژنتیکی دارند. از کجا می فهمیم: زیرا اگر میزان شیوع متوسطش را %۰٫۲ در نظر بگیریم در افراد درجه اول می شود .%۲ یعنی ۱۰ برابر زیاد می شود. در دوقلوهای دی زایگوت %۵ می شود و در مونوزایگوت %۵۳-۲۵ می شود. پس ژنتیک خیلی موثر است. مساله مهم اینجاست که نه تنها کسانی که ژنتیک مستعد کننده دارند شیوعشان زیاد است بلکه شدت بیماری هم متفاوت است. چه ژن هایی دخالت دارند: شما می دانید که سه تیپ مولکولهای MHC داریم. هر سه تا دخالت دارند. یعنی هم MHC I, II یعنی HLA B8/DR3, HLA DR2 و هم MHC III یعنی مسیر کالسیک کمپلمان و هم یک سری ژن های غیر از MHC این افراد یک سری اختالل هورمونی دارند )منظور افراد لوپوسی است(. در هورمون های جنسی و محور هیپوتاالموسی هیپوفیزی اختالل وجود دارد. قضیه چیست؟ بیماری لوپوس بیشتر در خانم ها دیده می شود و احتمال این که شما لوپوس را در دختر بچه قبل از بلوغ و یا در خانم یائسه ببینید خیلی کمتر است. پس حتماً با هورمون های جنسی ارتباط دارد که در آنها بیماری لوپوس کم است. چون هورمون های جنسی آنها کم است. و ارتباط با مصرف استروژن خارجی و شیوع لوپوس هم دیده شده است. خالصه مطلب مریض های لوپوسی High estrogenic and low androgenic هستند؛ زنانه تر و کمتر مردانه اند. یعنی آقایی کهلوپوس دارد سطح هورمون های آندروژنیک پایینی دارد.

برای محور هیپوفیز و هیپوتاالموس: همچنین دیده اند در یک موش که لوپوس را در آن ایجاد کرده اند، وقتی IL1 به موش می زنند که سایتوکاینی است که باید التهاب و استرس ایجاد کند ، میزان استروئید کورتیزول که ایجاد می شود کمتر است و در مریض لوپوسی هایپوگالیسمی ایجاد می کنند ، باید کورتیزول برود باال ولی مقدار کورتیزول زیاد نمی شود .و دیده اند سطح پروالکتین این افراد باالتر از افراد معمول است. پس اینها یک سری اختالالت هورمونی است که در این بیماران وجود دارد.

از بیرون چه چیزی دخالت دارد: از همه مهم تر UV، به خصوص .UVB داروها، عوامل میکروبی و استروژن.

UV چه کار می کند: آپوپتوز کراتینوسیت ها را زیاد می کند. این سلول های آپوپتوز شده ایمیونوژنیک ترند و HSP آزاد می کنند و قضیه ای راه می افتد. T-Cell( هایی که B-Cell را فعال می کنند(.

یک سری فاکتورهای محیطی داریم: عفونت ها از جمله عفونت EBV )مهم(، از یک سری مواد شیمیایی مثل سیلیکا )افرادی که در کارخانجات پودر صابون کار می کنند یا افرادی که در کشاورزی با گرد و خاک های دارای سیلیکا سر و کار دارند(، داروها به خصوص داروهای دارای استروژن OCP( های استروژنی( و کسانی که تحت درمان های جایگزین با استروژن قرار می گیرند استعداد ابتالی باالیی دارند، افرادی که االن از قلیان، توتون، سیگار و تنباکو استفاده می کنند مستعدند. یک سری داروها لوپوس ایجاد می کنند )لوپوس دارویی: یک سندرم شبیه لوپوس است، چون همه درگیری های بیماری لوپوسی را ندارد، ولی ما قطعاً شواهدی به نفع این نداریم که اگر بیماری لوپوس واقعی داشته باشد و از این داروها استفاده کنیم، بیماریش برطرف شود. پس اگر بیمار لوپوسی داشتیم که واقعاً به این داروها نیاز داشت تجویز این داروها بالمانع است(.

یک سری غذاها چربی و کالری باال در بروز لوپوس دخالت دارند و دیده شده اگر بیمار لوپوسی روزی ۲۰ گرم ماهی مصرف کند می توانیم دوز کورتنش را پایین بیاوریم، یعنی در درمان کمک می کند.

یک سری مواد سمی

در بیماری که استروژنش باالست، آندروژنش پایین است، استعداد ژنتیکی دارد، اختالل نوروآندوکرینی دارد تحت تاثیر فاکتورهای محیطی که از همه مهم تر اشعه آفتاب است تولرانس را نسبت به سلول های خودی از دست می دهد و آپوپتوز ایجاد می شود و نتیجه این یک سری فعل و انفعاالتی است که باعث فعال شدن سلول های CD4 می شود که موجب فعال شدن B-Cell ها می شود و B-Cell ها زیاد می شوند و آنتی بادی تولید می کنند. دو مدل آنتی بادی داریم: )۱ آنتی بادی های سایتوتوکسیک که مستقیماً علیه سلول خاصی است، مثالً آنتی بادی علیه )۲ .RBC آنتی نوکلئار آنتی بادی که ایمونوکمپلکس تشکیل می دهند و ایمونوکمپلکس رسوب می کند و التهاب ایجاد می کند. در افراد عادی این ایمونوکمپلکس ها پاک سازی می شوند. ولی در این افراد نقص در کمپلمان باعث عدم پاکسازی ایمونوکمپلکس ها می شود. یعنی یک نقص در آپوپتوز داریم که باعث اختالل تحمل ایمنی می شود و یک عالمه آنتی بادی داریم. نتیجتاً ایمونوکمپلکس ها در بافت های مختلف رسوب می کنند، واسکولیت، فیبروز و اسکلورز ایجاد می کنند. و اختالل در عملکرد بافت های مختلف ایجاد می کنند.

اژدهای افسانه هایدراپ ( سرچ کردم نیافتم استاد اینطوری گفتن یا حداقل من اینطوری شنیدم ) یک اژدهای چند سر که به عنوان پاتوژنز بیماری لوپوس نشانش می دهند. سایتوکاین های التهابی، اختالل T-Cell رسپتورها، وجود Component ها که دخالت دارند، آنتی بادی های زیادی که تولید می شوند، اختاللی که در سیستم HLA وجود دارد، ژنتیک مستعد، اختالل هورمونی که گفته شد، پوروالکتین باال است و استروژن پایین است و کورتیزول در جواب به استرس پایین است. و یک سری فاکتورهای محیطی که از همه مهم تر اشعه آفتاب است و یک سری فاکتورهای عفونی، داروها، توکسین ها و غذا، اینها همه عللی هستند که اژدها را تشکیل می دهند که اسمش لوپوس است.

عالئم بالینی بیماری لوپوس: بالفاصله پس از تشخیص، بیمار را Referکنید مگر در مواقع اورژانس. معموالً این گونه است که با یک یا چند درگیری شروع می شود.
بیشترین عالئمی که مریض با آن مراجعه می کند اینها است: )۱ عالئم :Constitutional تب، بی اشتهایی، ضعف، خستگی، کاهش وزن. )۲ تظاهرات پوستی. )۳ تظاهرات مفصلی.
ضایعات پوستی به اسم Buttery Fly Rash یا Malar Rash در %۹۰ بیماران دیده می شود. محل روی پل بینی و دو طرف گونه، یک مشخصه مهم این راش این است که چین نیزولبیال را نمی گیرد. این ماالر راش یک اریتم است و اریتمی است که ممکن است صاف یا برجسته باشد و ممکن است هر جایی در صورت را درگیر کند به جز چین های نیزولبیال. در بیماری درماتومیوزیت همین شکل اریتم وجود دارد ولی چین نیزولبیال را نیز درگیر می کند.
Photosensitivity : فاجعه ای که در بیماران لوپوسی اتفاق می افتد.

بیمار لوپوسی که در معرض آفتاب قرار می گیرد به شدت به آفتاب حساس است.

۱) آفتاب بیماری را شروع می کند. )۲ آفتاب بیماری را تشدید می کند.

این بیماران اصالً اجازه رفتن کنار دریا را ندارند. در %۵۰ بیماران دیده می شود. و یک سری ضایعات پوستی به همراه آفتاب پیدا می کند.

DLE Discoid Lesions : ضایعات بد و زشتی هستند. توجه داشته باشید که بیماران لوپوسی دختران و زنان جوانی هستند که با ضایعه وحشتناک و بد قیافه در صورت و پوست سر می آیند که متاسفانه خوب نمی شوند. یعنی پس از درمان اریتم یک زخم خیلی بد در صورت یا یک کچلی خیلی بد در سر دارند، برای همین باید ضایعه را بشناسیم. Pacth های برجسته ای که حالت کراتوز و ضخیم شدگی بر روی آنها داریم و متاسفانه اسکار بر جای می گذارند و یک سوم بیماران را درگیر می کنند.

Oral Ulcers : یادتان باشد زخم های لوپوسی که به شکل ضایعات اریتماتو در سقف دهان و در گوشه لپ ها هستند بدون درد اند، بیمار نمی داند دهانش زخماست، حتماً شما باید نگاه کنید. کمتر ممکن است زخم داخل بینی و اطراف مقعد هم دیده شود. بنابراین باید این مکان ها را نیز معاینه کنید.

Hair Loss : ریزش مو دو تیپ دارد: )۱ ریزش مویی که در نصف بیماران دیده می شود ، %۵۴ کاهش مو دارند، یعنی ریزش موی جنرالیزه دارند. )۲ در %۸ موارد آلوپشیا دارند. یعنی تکه تکه مو میریزد.
اگر ریزش مو در زمینه خود لوپوس باشد با درمان بر می گردد اما اگر متاسفانه به دلیل DLE باشد تا آخر عمر باقی می ماند.

Palmar Lupus : لوپوسی که به دلیل ضایعات اریتماتو در بند آخر انگشتان و کف دست دیده می شود.

Interarticular-Dermatitis : نوعی اریتم که برای لوپوس کمک تشخیصی خوبی است. اریتمه فضای بین بندهاست ولی اگر روی بند باشد تشخیص درماتومیوزیت است.
SCLE Subacute cutaneous LE : به شکل های بسیار متفاوتی ممکن است دیده شود. ضایعات Papulosquamousهستند، عموماً حلقوی شکلند ولی ممکن است مثل شکل پسوریازیس هم باشند.

ضایعات مفصلی : )۱ آرتریت و آرترالژی. )۲ ضعف عضله. Osteonecrosis )3 )آواسکوالر نکروزیس(. )۴ پوکی استخوان.

آرتریت: در دو سوم بیماران دیده می شود، جزء تظاهرات اولیه است، آسیمتریک است. بر خالف RA مهاجر است و فقط ممکن است تعداد کمی از مغاصل را بگیرد، به خصوص در مفاصل دست درد فجیعی هم ندارد. و به ندرت دفرمیتی ایجاد می کند. یعنی مثل روماتوئید که دفورمیتی ایجاد می کرد اینجا در مفصل تغییر شکل ایجاد نمی شود. چون خوردگی ندارد مفصل را نمی خورد. التهاب مفصل است و درگیری بافت های اطراف مفصل که با کنترل بیماری کنترل می شود.

:Jaccoud arthropathy یک چیز استثنایی که در %۱۰ مریض های لوپوس ایجاد می شود. خوردگی وجود ندارد، پس به دلیل التهاب تاندون ایجاد شده است. پس بیمار روماتوئید ندارد و کیس لوپوس است. اما درصدی از بیماران ممکن است خوردگی هم داشته باشند )ولی کلی یادتون باشه RA خوردگی دارد و لوپوس ندارد(.

اوستئونکروزیس: نکروزی که در بافت استخوان به دلیل ایسکمی ایجاد می شود. در زبان عامیانه می گویند استخوان سکته کرده. دقیقاً همین است، به استخوان خون نمی رسد. بیشترین مفصلی که درگیر می شود هیپ است.که دچار استئونکروز می شود. و بیمار دچار درد شدید می شود. عمدتاً هم تشخیص داده نمی شود و یک فرد جوان مفصلش از بین می رود و باید مفصل مصنوعی بگذارد. استئونکروز یک بیماری است، ولی متاسفانه بیماران لوپوسی بسیار مستعد آن هستند. نمی دانیم چرا، فقط می دانیم بیماران لوپوسی که کورتون با دوز باال می گیرند و طول مدت بیماریشان هم زیاد است و مدت بیشتری کورتون گرفته اند بیشتر مستعد هستند. و مریض های لوپوسی که رینود دارند ولی پیت های خونشان باالست هم بیشتر AVN می کنند. پس در خانم جوان لوپوسی که با شکایت درد ناگهانی در یک مفصل به خصوص هیپ مراجعه کرده مسکن ندهید.

حتماً حواستان به این ماجرا باشد.

در عضله این افراد درد دارند، ممکن است مقداری ضعف عضله هم داشته باشند و در % ۱۵ موارد هم میوزیت دارند. یعنی آنزیم ها می رود باال و التهاب واقعی در بافت عضله ایجاد می شود و یک سری درگیری های عضله هم می تواند به علت داروها باشد.

درگیری کلیه:

یکی از جاهایی که خیلی میترسیم کلیه است ۵ درصد بیماران درگیر میشوند و در ایران شیوعش بیشتر است

.نفریت میدهد یعنی بیمار با وجود گلبول قرمز و پروتئین در ادرار می آید پس همیشه جزء آزمایشات بیماران لوپوسی آزمایش ادرار هست . خوشبختانه در سالهای اول بیماری اتفاق می افتد مخصوصا یک ساله اول اگر کلیه گرفتار نشود احتمال گرفتاری پس از آن کم است .
عالئم : ممکن است castسلولی داشته باشد و در آزمایش ادرار بیشتر از ۵۰۰ میلی گرم یا بیشتر از ۳ مثبت ،پروتئین باشد .) درگیری کلیه ۵ گرید دارد که در کتاب نگاهی بیاندازید (
درگیری قلبی عروقی : همه ی الیه های قلب را درگیر میکند بنابراین پریکاردیت ، میوکاردیت ،آندوکاردیت می دهد ، دریچه های قلب را میگیرد ، عروق کرونر را میگیرد ، پس مستعد MI میکند اختالالت هدایتی میدهد ، انواع بلوک های قلبی میدهد ، واسکولیت ممکن است ایجاد شود ، آمبولی و انسداد عروق میدهد ، فنومن رینود ، فشار خون ، افزایش آترواسکلروز میدهد .

پریکاردیت : افیوژن در فضای پلور داریم ممکن است با درد همراه باشد ، فریکشن راب میشنویم ، در عکس ریه و در ECG و اکو خیلی راحت قابل تشخیص است مهم این است که حواسمان به بیمار باشد و بیمار که آمد ریه را حتما گوش کنیم .
آندوکاردیت : اسم آندوکاردیت لیبمن ساکس است )از جاهای خوب برای سوال دادن (

چیزی که مهم است این است که وجیتیشن هایی که در این افراد روی سطح دریچه ها وجود دارد عفونی نیستند و از این طریق میتوانیم بفهمیم این لیبمن ساکس است و تشخیص با اکو از طریق مری است و خطر آمبولی را دارد در واقع یک آندوکاردیت غیر عفونی است
در بیماران لوپوسی بیماری های عروقی و بیماری های واسکوالر ممکن است عروق را از هر سایزی و تایپی درگیر کند اما چیزی که بیشتر دیده میشود در افراد لوپوسی یکسری کهیرهاست که به دلیل واسکولیت ایجاد میشود livedorel cularis و یک سری واسکولیت هایی که عمدتا در پوست دیده میشود .

مریض های لوپوسی مستعد ترومبوز و آمبولی هستند چرا ؟ چون فاکتورهای ضد ترمبوز مثل پروتئین c و s

و آنتی ترومبین c هم به دلیل ارثی و هم به دلیل پروتئین موجود در ادرار کم است،آنتی فسفولیپید سندرم هم دارند .

پدیده ی رینود : خیلی جاها ممکن است دیده شود از جمله عالئم بیماری لوپوس هم هست بیمار در تماس با سرما )هوا یا آب ( برحسب شدت دچار رنگ پریدگی و سفیدی انتهاها و به دنبالش دچار سیاه شدگی و به دنبالش پرخون میشود و قرمز میشود . رنگ پریدگی حتما باید باشد تا بگوییم رینود است . palority سپس cyanosis سپس .redness

تظاهرات ریوی بیمار لوپوسی : خیلی شبیه RA است یعنی درگیری پلور و … را دارد اما چیزی که مهم است پنومونیت است یعنی بافت ریه دچار التهاب میشود عالئم مثل پنومونی است یعنی انگار مریض دچار عفونت ریه شده است ولی پروگنوز متفاوتی دارند . پنومونیت مساوی با مرگ است .

بیمار لوپوسی چه دارو بگیرد چه نگیرد مستعد عفونت ریه است پس اگر با تنگی نفس و سرفه و خلط و … امد شما حتما باید تشخیص دهید چیست پنومونی میکروبی یا پنومونیت … اگر پنومونیت باشد پالس کورتون میدهیم و . ICU

چیز دیگری که ممکن است دیده شود افزایش فشار شریان ریوی است چیز دیگری که دارند shrinking lung syndrom است ریه هیچ مشکلی ندارد و عصب فرنیک فلج میشود و چون فلج میشود دیافراگم باال میرود و ریه روی هم خوابیده میشود بعضی وقت ها متاسفانه این خیلی زیاد است یعنی عکس میگیری میبینی نصف ریه نیست و این باعث کاهش ظرفیت ریوی میشود و مریض دچار عالئم تنفسی می شود و ممکن است دچار ARD یعنی نارسایی حاد ریوی شوند .

پلوریت : فقط بدانید اگزودا است .

: Diffuse alveolar hemorage یعنی مریض با سرفه و تنگی نفس می آید و یکدفعه دچار هموپتزی میشود و خلطش خونی است و به اندازه ی پنومونیت خطرناک است چون بیماران دچار نارسایی ریوی می شوند بیمار باید سریعا در ICU بستر ی شود و care تنفسی بگیرد و پالس کورتون بگیرد .

تظاهرات سیستم عصبی : برخالف RA که خیلی درگیر است بیمار لوپوس با درگیری های بسیار مختلفی میتواند مراجعه کند . یکی از شایع ترین ها اختالالت شناختی نسبت به مکان و زمان و … پیدا میکند .

یکی از مهمترین ها سر درد است سردردی آزارنده است ، پور پروگنوز است ، تشنج شدید ممکن است بکند ، سکته ی مغزی ، خونریزی ساب آراکنوئید ، به کما برود و مننژیت عفونی پیدا کند ، سارکوئیدوز پیدا کند ، اختالالت خلقی ، عالئمی شبیه ام اس ، میلیت ، و عالئم مختلفی از نوروپاتی های محیطی دارد .

تظاهرات گوارشی : خیلی درگیری مهمی ندارند ممکن است یکسری درگیری های التهاب مهره ، گاستریک ، زخم معده . پانکراتیت خیلی مهم است که جزء سروزهایی است که درگیر میشوند ، عالوه بر پلور ، پریکارد و پریتوئن هم هست . چه اهمیتی دارد : خیلی اوقات اینها دختر های جوانی هستند که با دردهای شکمی می آیند تشخیص داده نمی شوند به اتاق عمل میروند باز میشوند میبینند یک پریتونیت یا ایسکمی روده است بعد مشاوره می شوند و میفهمند لوپوس است و مریض لوپوسی که شکمش باز شود بسیار پیش آگهی بدی از نظر ماندن دارد .

درگیری کبد بیشتر به صورت افزایش آنزیم کبدی بدون عالمت است یعنی آنزیم AST ، ALT باال میرود اما مهم نیست .

یکسری عالمتی که دارند تهوع ، درد شکمی ، اسهال ، استفراغ ، تجمع مایع در شکم به دنبال پریتونیت و …است .

درگیری چشمی : کراتو کونژکتیویت یا خشکی چشم دارند ، اسکریت یا اپی اسکلریت ممکن است داشته باشند ، اما فرقش با RA این است که در اینها بیشتر خلف چشم درگیر میشود به همین دلیل است که درگیری چشمی لوپوس بدتر و خطر ناک تر از روماتوئید است به همین دلیل بیمار لوپوسی که آمد برای معایناتش باید دیدن ته چشمش باشد که واسکولیت رتین ممکن است بدهند ، آسیب عصب اپتیک ممکن است بدهند ، انسداد شریان و ورید ممکن است بدهند .

تظاهرات خونی : WBC پایین می افتد ، پالکت پایین می افتد ، لنفوسیت مشخصا پایین می افتد . حواستان باشد در مراحل اولیه ممکن است WBC نرمال باشد اما لنفوسیت پایین است .

لنفوپنی زیر ۱۰۰۰ و لکوپنی زیر ۴۰۰۰ و ترمبو سایتو پنی زیر ۱۰۰۰۰۰ جزء عالئم تشخیص بیماری است و نسبتا شایع است . کم خونی هم دارند کم خونی های مختلف مثل کم خونی بیماری مزمن ، زخم معده ، خونریزی ، کمبود و فقر آهن و …

اما اونی که کرایتریای تشخیصی است آنمی همولیتیک است یعنی مریض باید شواهد لیز داشته باشد که تشخیص راحتی دارد .

معموال پالکت خیلی خطر ناک نیست اگر تا ۲۵۰۰۰ پالکت پایین نیاید خونریزی نمی کنند و ما باالی ۴۰۰۰۰ را درمان نمی کنیم .

ESR،PT و PTT میتواند مختل باشد .

تستهای آزمایشگاهی :

یک تست مهم ANA است بهتر است بنویسید FANA )فلوئورسنت ) ANA

چرا فلوئورسنت ؟ عدد نمیدهد بلکه عکس میدهد و طرح های مختلفی دارد . مثال :

الگوی منتشر : لوپوس دارویی

الگوی پریفرال : Ab تشخیصی لوپوس

ANA را برای غربالگری استفاده میکنیم و ۹۸-۹۵ درصد مثبت است و ANA در خیلی از بیماری ها مثبت میشود .

کرایتریای تشخیصی لوپوس :

: SLICC2012

-۱ کرایتریای بالینی

-۲ کرایتریای آزمایشگاهی

بیمار باید چهار تا از کرایتریا ها را داشته باشد و از هر دو نوع باشد یعنی حداقل یک بالینی یا یک آزمایشگاهی داشته باشد ) منظور اینکه هر چهار تا از یک نوع نباشد (

کرایتریای بالینی :

• زخم دهانی

• آلوپشیا

• سینووایتیس ) التهاب مفاصل ( ممکن است فقط یک مفصل درگیر باشد

• درگیری کلیه : وجود RBC CAST و باال بودن پروتئین ادرار نسبت به کراتینین باالی ۰٫۵

و بیوپسی

• تظاهرات نورو لوژیک : میلیت ، مونو نوریت ، نوروپاتی محیطی و مرکزی ، اختالالت confusional

• آنمی همولیتیک

• لکوپنی یا لنفوپنی

• ترمبو سایتو پنی زیر ۱۰۰۰۰۰

کرایتریای آزمایشگاهی :

• : ANA اختصاصیت کمتر و بیشترین حساسیت

• Anti ds DNA

• : Anti smith اختصاصی ترین و کمترین حساسیت

این سه تا از باال به پایین از حساسیتشان کم می شود و اختصاصی تر میشوند

• پایین بودن کمپلمان سرم

• مثبت بودن تست کمبز مستقیم

• آنتی فسفولیپید ) نوعی آنتی بادی ( : (ACL,antiB2 glycoprotein I ,false + RPR, Lupus anticoagulant)

: ACL آنتی کاردیولیپین

لوپوس دارویی :

۱٫ داروهایی که برای کنترل فشار استفاده میشوند : هیدراالزین ، مهار کننده ی ( ACE مثل کاپتوپریل و آناالوپریل ( بتابالکرها ) مثل پروپرانولول ( و متیل دوپا
۲٫ داروهای ضد اریتمی از همه مهمتر پروکائین آمید

۳٫ داروهای اعصاب : لیتیم ، کلوروپرومازین ، کاربامازپین ، فنیتوئین

۴٫ آنتی بیوتیک ها : ایزونیازید ) درمان سل ( مینوسیکلین ، نیتروفورانتوئین ) استفاده در عفونت های ادراری (

۵٫ سولفاساالزین

۶٫ هیدروکلروتیازید ) دیورتیک (

۷٫ داروهای کنترل چربی : ) لوواستاتین و سیمواستاتین (

۸٫ Anti TNFو اینترفرونها

لوپوس دارویی چیست : در لوپوس دارویی بیمار با این عالئم می آید : آرتریت ، آرترالژی ، میالژی ، سروزایتیس ) پلوریت و پریکاردیت ( ، بی اشتهایی ، تب ، راش ) ممکنه ماالر هم بزنه (

ANA مثبت است که آنتی هیستون است و الگو منتشر است Anti ds DNA معموال مثبت نیست

مریض چند هفته پس از قطع دارو همه چیزش بر میگردد . و ما شواهدی مبنی بر اینکه داروها لوپوس را تشدید میکنند نداریم پس اگر این داروها برای بیمار لوپوسی واجب شد میتوانیم بدهیم.

باروری در افراد لوپوسی : با بچه دار شدن مشکلی ندارد ولی باروری عارضه دار است پس باید تحت نظر پزشک بارور شوند . وقتی باردار میشوند ۶۰ درصد موارد لوپوس فعال میشود به عالوه مستعد فشار خون حاملگی و سقط جنین و عوارض جنین هستند و خود جنین ممکن است به خاطر آنتی فسفو لیپید بمیرد ، ممکن است زود به دنیا بیاید و متاسفانه ممکن است لوپوس نوزادی بگیرد ،

بنابراین باید با پزشک هماهنگ کند و وقتی شش ماه بیماری اش کنترل مطلق باشد و همه چیز طبیعی باشد به خصوص درگیری کلیه و CNS نداشته باشد اجازه ی بارداری دارد .

Neonatal lupus :

در بیمارانی مشاهده میشود که این دو آنتی بادی را دارند : Anti la ,anti Ro اصطالحا ssaو ssb

وقتی اینها هست از جفت عبور میکنند و روی جنین عوارض ایجاد میکنند و از مهمترین عوارضی که ایجاد میکنند بلوک های قلبی است که با اکو مشخص میشود در همان دوران جنینی ،عالوه بر آن ممکن است دچار یکسری راش و افتادن گلبولها و بزرگی طحال و کبد و… بشوند .

آنتی فسفولیپید سندروم (APS)

یک بیماری است که میتواند به تنهایی وجود داشته باشد اما در بیماران لوپوسی نیز زیاد دیده میشود .

این بیماری به دلیل وجود )ACL,antiB2 glycoprotein I ,false + RPR, Lupus anticuagulant(به وجود می آیند که این افراد مستعد ترمبوز در همه ی عروق هستند. به دنبال این ترمبوز ها دچار از دست رفتن جنین میشوند یعنی جنین به شکلها و سنهای مختلف سقط میشود ،پالکت این افراد پایین است و یکسری آنتی بادی دارند که میتواند اولیه یا ثانویه باشد .

کرایتریای تشخیصی دارد ) باید بلد باشیم و حفظ باشیم (

واسکوالر ترمبوز :یک یا بیشتر حمله ی شریان ، ورید و عروق کوچک داشته باشد .

موربیدیتی بارداری : یکی یا بیشتر مرگ جنین داشته باشد و ندانید به چه علتی است ، جنین سالم باشد و سن باالی ده هفته باشد ) یادتان باشد سقط زیر ده هفته در اثر آنومالی های جنین است و مربوط به بیماری های مادر نیست ( ، یک یا بیشتر زایمان زودرس داشته باشد زیر ۳۴ هفته به علل مختلف : اکالمپسی ، فشار خون حاملگی ،…، سه تا یا بیشتر سقط پشت سر هم داشته باشد زیر ده هفته

یکی از این کرایتریا ها را داشته باشد به عالوه کرایتریای پاراکلینیکی شامل :

لوپوس آنتی کواگوالنت LA

انتی کاردیولیپین ACL

انتی بتادو گلیکوپروتئین antib2GPI

بیمار به فاصله ی دوازده ساعت باید دوبار این تست هایش مثبت شود

تظاهرات ماژور : APS ترمبوز ها و اختالالت بارداری

تظاهرات مینور : کمبود پالکت ،لیودورتیکوالریس ، و یکسری تظاهرات عصبی

اساس درمان لوپوس :

کنترل بیماری با حداقل صدمه زدن به بیمار است

درمانهای اصلی یکسری تغذیه است که باید مریض رژیم کم کالری داشته باشد و کم چربی بخورد تغییر الیف استایل دهد و اگر سیگار میکشد قطع کند و درمانهایی بدهیم که سطح کلسترلش را پایین بیاوریم و در جلوگیری از بارداری حواسمان باشد استروژن بیمار باید پایین بماند و بیمار باید حتما از آفتاب پرهیز کنند و حتما ضد آفتاب بزنند و ضد آفتابی که اس پی اف باالی ۵۰ باشد و هر دوساعت تجدید شود .

امروزه سعی میککند اختالالت ژنتیک این افراد را ژن تراپی کنند و سعی میکنیم داروهایی بدهیم که روی TCEllو Bcell تاثیر داشته باشد با داروهایی مثل هیدروکسی کلروکین ، کورتون ، سایتو توکسیک .

برای کنترل نورو آندوکرین : آنتی دپرسان میدهیم و برای کنترل هورمونهای جنسی : درمان انجام میدهیم و اگر مفصل درگیر باشد استرو ئید و NSAID میدهیم همچنین فشار خون و عفونت را کنترل میکنیم و داروهای صدمه زن به کلیه را نمیدهیم .

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *